Регистратура: 8(351)248-49-77, +7-900-066-5822
Амбулаторный кабинет: 8(351)793-53-61
Хирургическое отделение: 8(351)749-97-59

Гарбузенко Д.В., Бордуновский В.Н., Коваленко В.Л., Марышева И.В.
Кафедра факультетской хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»
ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной хирургии» г. Челябинск

 

Введение

 

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) являются наиболее частым и опасным осложнением портальной гипертензии (ПГ). В основе её патогенеза при циррозе печени (ЦП) лежит повышение печёночного сосудистого сопротивления портальному кровотоку. Учитывая это, можно предположить, что стимуляция коллатерального кровообращения вокруг патологически изменённых синусоидов может быть одним из методов его коррекции [1].

Эксперименты на животных показали, что при воздействии на печень, изменённую по типу цирроза, высокоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона (1064 и 805 нм) в зоне деструкции повышается экспрессия ангиогенных фактора роста, усиливается активность матриксных металлопротеиназ и протеиназ системы плазмина [2, 3]. Кроме того, на фоне частичной инволюции фиброзной ткани наблюдаются признаки репаративной регенерации с выраженным неоангиогенезом, который преобладает в зонах лазерного воздействия [4].

Целью работы было изучить влияние лазерной реваскуляризации печени на портальную гемодинамику у больных ЦП.

 

Пациенты и методы

 

Исследование включало 20 больных с верифицированным диагнозом ЦП, поступивших в клинику кафедры факультетской хирургии ЮУГМУ с кровотечением из ВРВП и успешно остановленным комплексом мероприятий на основе действующих стандартов. Все проводимые диагностические и лечебные манипуляции осуществлялись после их информированного согласия в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и были одобрены этическим комитетом ЮУГМУ.

Комплексное обследование предполагало оценку физического состояния больных, определение общеклинических и биохимических анализов крови, эзофагогастроскопию для установления степени ВРВП и ультрасонографию (УЗИ), при проведении которой описывались максимальный вертикальный размер печени, узловатость её поверхности, размер селезенки (длина самой длинной оси), диаметр воротной вены (0ВВ), диаметр селезеночной вены (0СВ), наличие портосистемных коллатералей, асцита, гепатоцеллюлярной карциномы и тромбоза ВВ.

Дополнение УЗИ допплерографией (УЗДГ) позволяло изучить параметры портальной гемодинамики [5]. Это исследование изначально проводилось после эффективной остановки кровотечения из ВРВП и стабилизации кровообращения, а затем - на 10-й день, через 3 мес и 1 год после операции. Измерения осуществляли утром натощак в реальном масштабе времени с помощью цветного сканера «Acuson-ASPEN» (США) конвексным датчиком 3,5 МГц в положении лежа на спине из стандартных доступов. Последовательным помещением выборочного объёма допплеровского преобразователя при сагиттальном сканировании в просвет ВВ (в воротах печени), далее при поперечном сканировании - в просвет СВ (на уровне хвоста поджелудочной железы) измеряли линейную скорость кровотока (V) в них. При этом стремились, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда не выходил за критические значения (3060°). Также рассчитывались объемная скорость кровотока в сосудах портальной системы (W):

Wffl = 0ю2 х V® х 43, где ю - исследуемый сосуд,

и индекс застоя портальной системы (CI): где SBB - площадь поперечного сечения ВВ.

Известно, что WCB и CI являются независимыми факторами риска кровотечения из ВРВП [6]. Кроме того, CI коррелирует со значениями градиента печеночной венозного давления - наиболее важного показателя выраженности ПГ [7].

Контрольные параметры портальной гемодинамики были получены при обследовании 17 здоровых добровольцев.

Разработка метода лазерной реваскуляризации цирротически изменённой печени осуществлялась на кафедре факультетской хирургии ЮУГМУ совместно с Челябинским государственным институтом лазерной хирургии (патент Российской Федерации на изобретение № 2186545 от 10 августа 2002 г.) [8]. В качестве источника излучения использовали диодный лазер SHARPLAN 6020 (Израиль).

Операцию выполняли под общей анестезией в положении больного лежа на спине под контролем видеолапароскопии. Пункцию брюшной полости для создания пневмоперито- неума (10-12 мм рт. ст.) и введение первого троакара осуществляли по средней линии между пупком и серединой расстояния от него до мечевидного отростка с учётом особенностей телосложения пациента. Эта точка является оптимальной для осмотра всей диафрагмальной поверхности печени лапароскопом 90°. При необходимости производили её частичную мобилизацию с пересечением серповидной, венечной и треугольных связок. Осмотр висцеральной поверхности печени проводили после приподнимания правой и/или левой долей и отведения большого сальника в положении Фаулера. Выбор места введения троакаров для размещения гибковолокнистого кварцевого световода 0 0,6 мм определяли индивидуально в правом и левом подреберьях с учётом размеров печени, специфики патологического процесса. Подведённым через него лазерным лучом (X - 810 нм, Р = 5-10 Вт - мощность подбирали индивидуально в зависимости от плотности ткани печени), в импульсном режиме (продолжительность импульса - 0,1 с, пауза - 0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) посегментарно создавали 10-20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли печени исходя из размеров и анатомических особенностей органа. Им же коагулировались отдельные кровоточащие участки паренхимы (рисунок).

 

Лазерная реваскуляризация цирротически изменённой печени: А - пункция передней брюшной стенки для проведения лапароскопии; Б - создание лазерных каналов на диафрагмальной поверхности цирротически изменённой печени

Рисунок. Лазерная реваскуляризация цирротически изменённой печени:
А - пункция передней брюшной стенки для проведения лапароскопии;
Б - создание лазерных каналов на диафрагмальной поверхности цирротически изменённой печени

 

Результаты и обсуждение

 

Сложные нарушения гемодинамики при ЦП приводят к развитию ПГ и связанных с ней осложнений, в частности, кровотечений из ВРВП [9]. При выборе мероприятий, направленных на их профилактику и лечение, необходимо прежде всего стремиться к редукции увеличенного портального притока [10], допплеросонографическими показателями которого в нашей работе были 0СВ, УСВ, WСВ и CI.

У больных, включённых в настоящее исследование, исходные параметры портальной гемодинамики в целом соответствовали описанным в литературе (табл. 1).

В течение первых 10 дней после лазерной реваскуляризации цирротически изменённой печени наблюдалось значительное увеличение УВВ (р<0,05), тогда как практически не менялась из-за некоторого уменьшения 0ВВ (р>0,05). Спустя год значения УВВ соответствовали исходным, а другие параметры портального кровотока (0ВВ, WВВ) снизились (р<0,05).

Редукция всех показателей портального притока наблюдалась уже с 10-го дня после операции. Несмотря на то, что через год 0СВ несколько увеличился (р>0,05), величины VCB (р>0,05), WСВ (р<0,05) и CI (р<0,05) были ниже исходных. Например, VСВ уменьшилась на 13,4%, ^^В на 38,5%, а CI на 36,4% (табл. 2).

 

Таблица 1. Исходные УЗДГ параметры портальной гемодинамики у больных ЦП и здоровых лиц, M ± m

Показатель

Контрольная группа (n=17)

Больные ЦП (n=20)

0ВВ (мм)

12,1 ±0,2

12,6±0.8

VВВ (м/с)

19,1±0,1

15,8±1.6*

WВВ (л/мин)

1,2±0,1

1,3±0.4

0СВ (мм)

8,0±0,4

10,1±0.8*

VСВ (см/с)

19,3±1,5

21,6±2.8

WСВ (л/мин)

0,5±0,1

1,3±0.4*

CI (см/с)

0,08±0,01

0,11±0.02*

Примечание: * достоверность различий с показателями в контрольной группе (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

 

Таблица 2. УЗДГ параметры портальной гемодинамики у больных ЦП на разные сроки после лазерной реваскуляризации печени, M ± m

 

Сроки наблюдения

Показатель

0

10-е сутки

3 месяца

1 год

 

(n=20)

(n=20)

(n=19)

(n=14)

0 ВВ (мм)

12,6±0,8

12,0±0,7

12,0±0,7

10,1±0,5*

VВВ (см/с)

15,8±1,6

20,6±2,1*

15,1±1,0

15,8±2,9

WВВ (л/мин)

1,3±0,4

1,3±0,2

0,9±0,1

0,8±0,2*

0СВ (мм)

10,1±0,8

9,4±1,0

9,7±0,9

10,7±0,7

VСВ (см/с)

21,6±2,8

20,9±1,9

20,7±1,7

18,7±1,8

WСВ (л/мин)

1,3±0,4

1,2±0,4

1,0±0,3

0,8±0,2*

CI (см/с)

0,11±0,02

0,07±0,01*

0,09±0,01*

0,07±0,01*

Примечание: * достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

 

Заключение

 

Наше клиническое испытание показало положительное влияние лазерной реваскуляризации печени на портальную гемодинамику у больных ЦП, которое проявилось снижением портального притока по данным УЗДГ. Не исключено, что её эффективность связана с развитием коллатерального сосудистого русла вокруг патологически изменённых синусоидов и как следствие - уменьшением печёночного сосудистого сопротивления. Чтобы подтвердить перспективность этого метода как способа лечения ПГ требуются дальнейшие исследования с углублённым анализом полученных результатов.

 


 

Литература

 

1. Гарбузенко Д.В. Морфофункциональная перестройка печёночного сосудистого русла в патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени. Тер. арх. 2014; 86 (2): 90-95.

2. Golovneva E.S. Expression of basic fibroblast growth factor in the course of neoangiogenesis stimulated by high-intensity laser irradiation. Bull. Exp. Biol. Med. 2002; 134 (1): 95-97.

3. Golovneva E.S., Popov G.K. Expression of vascular endothelial growth factor during neoangiogenesis stimulated by exposure to high-intensity laser radiation. Bull. Exp. Biol. Med. 2003; 136 (6): 551-553.

4. Коваленко В.Л., Абрамовская Н.В., Г арбузенко Д.В. Морфологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций в цирротически изменённой печени после воздействия на неё высокоинтенсивным лазерным излучением. Уральский мед. журн. 2007; 12: 75-78.

5. Гарбузенко Д.В. Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. Рос. журн. гастроэнте- рол., гепатол., колопроктол. 2012; 22 (2): 36-44.

6. Tsubaki T., Sato S., Fujikawa H., Kawashima Y., Kitazawa E. et al. Values of Doppler sonography predicts high risk variceal bleeding in patients with viral cirrhosis. Hepatogastroenterology. 2007; 54 (73): 96-99.

7. Tasu J.P., Rocher L., Peletier G., Kuoch V., Kulh E. et al. Hepatic venous pressure gradients measured by duplex ultrasound. Clin. Radiol. 2002; 57 (8): 746-752.

8. Способ хирургического лечения цирроза печени и внутрипечёночной портальной гипертензии: Патент RU 2186545.Ск Рос. Федерация: МКИ 7А61В 18/20 / А.О. Гужина, В.Н. Бордуновский, Е.С. Головнёва, Д.В. Гарбузенко, А.И. Козель - № 20001113305/14; Заявл. 14.05.2001; Опубл. 10.08.2002, Бюл. №22-2с.

9. Гарбузенко Д.В. Механизмы адаптации сосудистого русла к гемодинамическим нарушениям при портальной гипертензии. Вестн. РАМН. 2013; 1: 5257.

10. Гарбузенко Д. В. Аспекты патогенетической фармакотерапии портальной гипертензии при циррозе печени. Тер. арх. 2016; 88 (2): 101-108.