Регистратура: 8(351)248-49-77, +7-900-066-5822
Амбулаторный кабинет: 8(351)793-53-61
Хирургическое отделение: 8(351)749-97-59

Бухвалов А.Г., Бордуновский В.Н.
НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД», г. Златоуст
Кафедра факультетской хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ, г. Челябинск
ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной хирургии», г. Челябинск

 

Введение

 

Во всех странах мира наряду со значительным увеличением количества больных с острым панкреатитом отмечается и стабильно высокая летальность. Среди причин смерти больных с тяжелым острым панкреатитом 80% составляют инфекционные осложнения. Одной из причин высокой послеоперационной летальности является инвазивная лечебная тактика - открытые операции. Достоверно доказано, что нарастание тяжести состояния и наступление неблагоприятного исхода у больных с абдоминальным сепсисом зависит от количества релапаротомий.

Альтернативой открытым операциям в лечении инфицированного панкреонекроза являются минимально инвазивные вмешательства. Особые перспективы в улучшении результатов лечения острого тяжелого панкреатита имеет разработка оптимального сочетания открытых и минимально инвазивных хирургических вмешательств.

 

Цель исследования

 

Улучшить результаты хирургического лечения острого тяжелого инфицированного панкреонекроза и повысить качество жизни больных путём применения модифицированных гибридных методов оперативных вмешательств.

 

Материалы и методы исследования

 

В исследование вошли 83 пациента, госпитализированные в хирургический стационар НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст»

ОАО «РЖД» в период с 1999 по 2014 годы. Критерием включения в исследование являлось наличие острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкреонекрозом и ретропанкреонекрозом.

Больные, соответствовавшие критериям включения, распределены на две группы - группу исследования (41 чел.) и группу сравнения (42 чел.). Пациенты группы исследования оперированы с использованием минимально инвазивных и гибридных вмешательств. В группе сравнения лечение проводилось общепринятыми методами.

 

Характеристика пациентов исследуемой популяции

 

Подавляющее большинство больных с тяжелым инфицированным панкреатитом составляли мужчины (37 человек или 90,2% в группе исследования и 36 человек или 85,7% в группе сравнения). Женщины составили 9,8% в группе исследования и 14,3% в группе сравнения. Лица трудоспособного возраста составляли 73,5% всех пациентов.

Среднее количество дней от начала приступа до поступления больного в стационар составило 11,15±0,87 сут. и 10,17± 1,01 сут. в группе исследования и сравнения соответственно. Значительная часть пациентов с осложненными формами панкреонекроза поступили в хирургическое отделение на второй неделе заболевания (61,0% или 25 пациентов в группе исследования и 42,9% или 18 пациентов в группе сравнения) и позднее второй недели от начала заболевания (14,6% пациентов группы исследования и 21,4% группы сравнения).

Для контроля однородности изучаемых групп мы провели оценку пациентов по интегральным показателям тяжести панкреатита (шкала Ranson), и КТ-индексу Baltazar.

С целью улучшения результатов лечения острого тяжелого панкреатита мы разработали и внедрили в практику усовершенствованные способы и полезные модели, которые позволили значительно улучшить результаты хирургического лечения инфицированного панкреонекроза.

Нами разработаны оригинальные многофункциональные фенестрированные полихлорвиниловые дренажи с широким рабочим каналом 20-30 мм с имплантом из никелид титана с памятью формы (Патент на полезную модель № 85340 от 10.08.2009 г. «Устройство для лечения острого деструктивного панкреатита»), гильза для лапароскопии (Патент на полезную модель № 73185 от 20.05.2008 г. «Устройство для динамической лечебной лапароскопии»), прибор для диагностически санационных ретроперитонеоскопий (Патент на полезную модель № 86085 от 27.08.2009 г. «Прибор для ретроперитонеоскопии») (рисунок), и новые усовершенствованные способы лечения перитонита и инфицированных пан- креонекрозов (Патент на изобретение № 2404713 от 27.11.2010 г. «Способ лечения перитонита», Патент на изобретение № 2392020 от 20.06.2010 г. «Способ хирургического лечения осложненных форм панкреонекроза»).

 

Рисунок. 
А - гильза для динамических лапароскопий,
Б - прибор для ретроперитонеоскопии, 
В - многофункциональный, фенестрированный 30 мм полихлорвиниловый дренаж, 
Г - многофункциональный дренаж с холедохоскопом и инструментом-концентратором.

 

По предложенной методике пациентам проводились гибридные и малоинвазивные вмешательства: после лапаротомной санации источника перитонита и интраоперационной ультразвуковой кавитации брюшной полости в растворе антисептиков, через отдельный прокол брюшной стенки в точке Калька вводилась гильза для лапароскопа. Вторая и третья гильзы для манипуляторов и отсоса, устанавливались по параректальным линиям. Сальниковая сумка, подпеченочные и поддиафрагмальные пространства, боковые каналы дренировались многофункциональными дренажами. Лапаротомная рана ушивалась наглухо. Через мини-люмботомические разрезы в зависимости от типа распространения гнойно-некротического процесса при помощи оригинального прибора для ретроперитонеоскопии производилось вскрытие, санация и дренирование флегмоны забрюшинной парапанкреатической клетчатки и боковых каналов многофункциональными фенестрированными дренажами. В дальнейшем выполнялась серия малоинвазивных вмешательств: через сутки - под внутривенным наркозом динамические санационные релапароскопии, ежедневно - чресканальные, чрездренажные бурсооментоскопии, ретроперитонеоскопии с ультразвуковой кавитацией.

Особенность методики состоит в том, что через два широких рабочих канала многоканального фенестрированного дренажа имелась возможность производить без наркоза ежедневно динамические многократные щадящие чрездренажные лечебные санации с ультразвуковой кавитацией гнойно-некротических полостей, как брюшной полости, так и забрюшинной клетчатки.

 

Результаты исследований и их обсуждение

 

При сравнении клинических и инструментально-лабораторных характеристик течения послеоперационного периода наблюдалось достоверно более быстрое купирование признаков системной воспалительной реакции у больных, оперированных с применением малоинвазивных и гибридных методик. К 28 суткам послеоперационного периода содержание лейкоцитов у больных группы исследования составляло 12,07±0,83* 109, в то время, как в группе сравнения уровень лейкоцитов был 17,44±1,06х109 (p<0,001).

К 28 суткам послеоперационного периода уровень креатинина у больных группы исследования составил 100,6±4,3 мкмоль/л, в то время, как в группе сравнения его уровень составлял 152,5±12,3 мкмоль/л (различия достоверны, р<0,001).

К 7 суткам послеоперационного периода доля больных, получавших наркотические анальгетики был 58,5% в группе исследования и 92,9% в группе сравнения (p<0,001). Среди больных, переживших месячный рубеж в группе сравнения продолжали получать эпизодически наркотические анальгетики после манипуляций 57,2% больных, а в группе исследования - только 9,8% (различия достоверны, р<0,0001).

Применение малоинвазивных и гибридных методик привело к двукратному снижению частоты послеоперационных осложнений с 73,8% до 31,7%. В структуре осложнений преобладали флегмона передней брюшной стенки и нагноение послеоперационной раны, частота которых закономерно снизилась с 38,1% и 23,8% до 17,1% и 2,4% соответственно. Частота возникновения свищей кишечной стенки и протоков достоверно снизилась с 31,0% до 12,2%. Применение малоинвазивных методик привело к значительному снижению летальности в исследуемой группе. Общая летальность при остром тяжелом панкреатите в группе больных, леченых традиционным способом, составляла 54,7%, в то время как с помощью применения малоинвазивных и гибридных методик ее удалось снизить до 17,5%.

Средняя стоимость лечения одного больного при малоинвазивных вмешательствах составила 277.353 руб., средняя стоимость лечения при открытых вмешательствах - 409.679 руб. Наиболее заметный экономический эффект от внедрения малоинвазивного лечения достигается за счет сокращения расходов на пребывание больного в стационаре и сокращения затрат на лекарственную терапию.

 

Выводы

 

Применяемый нами метод позволяет:
проводить щадящую и эффективную динамическую чрездренажную санацию с ультразвуковой кавитацией гнойных полостей сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости;
при санационных релапароскопиях применять щадящий вид наркоза (внутривенный). Ежедневные санационные бурсооменторетроперитонеоскопии выполнять без наркоза;
уменьшить необходимость проведения санационных релапаротомий, релюмботомий, тем самым значительно улучшается качество жизни больных;
уменьшить пребывание больного на стационарном лечении и ускорить реабилитацию пациента на амбулаторном этапе;
снизить финансовые затраты больницы.

 


 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдульянов А.В., Бородин М.А., Имамова А.М., Захарова А.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом // Практическая медицина. - 2013. - № 6 (67). - С. 97-100.

2. Галимзянов Ф.В., Богомягкова Т.М. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойнонекротических процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве // Научное издание. - Екатеринбург: УГМА, 2011. - 40 с.

3. Демин Д.Б. Минимально инвазивная хирургия панкреонекроза - прогресс и проблемы / Д.Б. Демин, В.С. Тарасенко, С.А. Корнилов, Н.А. Щетинин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009, № 5. - С. 55-58.

4. Кулезнева Ю.В., Мороз О.В., Степанова Ю.А., Кубышкин В.А. Чрескожное минимально инвазивное лечение гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита // Материалы Пленума Правления Ассоциации гепатопанкреато- билиарных хирургов стран СНГ. - Тюмень, 2014.

5. Плоткин, Л.Л. Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Екатеринбург, 2009. - 47 с.