8 (351) 749-97-59,  +7-900-066-5822

Коллектив авторов:
Исмагилова С.Т., Сорвилов В.П., Кравченко Т.Г., Игнатьева Е.Н.
(ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины», г. Челябинск)

 

Применение лазеров в хирургической практике имеет ряд преимуществ, обусловленных спецификой воздействия лазерного излучения на биологические ткани. Возможность доставки энергии на расстояние через кварцевое волокно и создания большой концентрации энергии на небольшой площади позволили разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивные хирургические методы в лечении заболеваний периферической нервной системы, в том числе остеохондроза позвоночника.
Появлению лазерных технологий в лечении патологии межпозвонкового диска предшествовали фундаментальные исследования, которые положили начало формированию малоинвазивной хирургии позвоночника как отдельного направления практической вертебрологии.
Метод пункционной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков заключается в вапоризации (испарение воды и денатурация белка) ткани пульпозного ядра. В основе его лежит физический принцип, заключающийся в том, что в замкнутом гидравлическом пространстве незначительные изменения в объеме сопровождаются непропорционально большими изменениями в давлении, и как следствие, уменьшением объема выбухающей части диска, сдавливающей и раздражающей нервные структуры [2,3].
Экспериментально нами было доказано, что деструкция пульпозного ядра диска приводит к его замещению гиалиновым и волокнистым хрящем, так называемая “хрящевая метаплазия”. Нагрев пульпозного ядра ввиду высоких теплоизоляционных свойств фиброзного кольца не приводит к существенному повышению температуры в других тканях позвоночного сегмента, что делает это вмешательство безопасным [4].
Эффективность перкутанной лазерной декомпрессии диска (ПЛДД) основана на следующих патофизиологических механизмах:
- эффект вапоризации с одновременной внутридисковой декомпрессией и уменьшением размеров в несколько кубических миллиметров;
- эффект сжатия;
- эффект разрушения;
- эффект декомпрессии;
- эффект "хрящевой" метаплазии диска.
Нами изучались разные аспекты, начиная с физических особенностей лазеров различных типов, контактной термометрии, оптических параметров биологических тканей, и заканчивая отработками клинических вопросов, а именно: отбор больных, методика проведения ПЛДД, послеоперационное ведение.
Новым в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний позвоночника явилась "открытая" деструкция студенистого ядра межпозвонкового диска во время операции по поводу грыжи диска. Это, на наш взгляд, позволило значительно улучшить результаты операции удаления грыжи диска, предотвратив рецидив заболевания.
Проблемы рецидивов болевого синдрома после удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника обсуждаются в литературе с тех пор, как началось применение этих операций при остеохондрозе. Главной причиной болевого синдрома является рецидив задней грыжи из-за неполноты удаления пульпозного ядра. К моменту операции у большинства больных дегенерирует и формирует грыжу не все пульпозное ядро, а только его фрагменты, которые и удаляют во время операции. В дальнейшем дегенеративные изменения в пульпозном ядре продолжаются, и может сформироваться новая грыжа. В тех случаях, когда значительная часть пульпозного ядра остается в диске, с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения можно добиться хрящевой метаплазии оставшейся части диска с последующем замещением его гиалиновым хрящом.
В последнее время также ведутся работы и по применению лазерного излучения ближнего ИК диапазона повышенной мощности в терапевтических целях. Показано [5,6], что высокоинтенсивная лазерная терапия эффективна при лечении дегенеративных заболеваний суставов, при болях в спине, что обусловлено хорошим проникновением в ткани излучения с длиной волны 800-1100 нм, которое обеспечивает терапевтически значимые плотности мощности на глубине до 2 см.
В экспериментальных исследованиях нашего института было показано, что высокоинтенсивная лазерная терапия вызывает выраженную сосудистую реакцию, выход в сосудистое русло юных клеток, способствующих репарации поврежденных тканей, снижению ишемии тканей за счет расширения имеющихся сосудов и неоангиогенеза. Метод продемонстрировал эффективность в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей и инфарктом миокарда [7,8].
Лазерное излучение можно использовать также в консервативном лечении и реабилитации больных с заболеваниями нервной системы. Одним из методов лечения боли в спине является лазерная терапия, которая оказывает выраженный обезболивающий, нейротрофический, противовоспалительный и противоотечный эффект. Современные исследования указывают на неспецифический характер лазерной терапии, которая позволяет нормализовать процессы в организме при самых различных заболеваниях [1]. Целью работы является анализ результатов применения высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении остеохондроза позвоночника.
 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

Способ пункционной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника.

С 1996 года в клинике ЧГИЛХ прооперировано 227 больных с шейным и 300 больных с поясничным остеохондрозом. Показаниями к операции являлось выбухание межпозвоночных дисков в спинномозговой канал, не превышающее в шейном отделе позвоночника 3-4 мм, в поясничном отделе позвоночника 7-8 мм, при отсутствии секвестрированных грыж. Диагноз верифицировался с помощью МРТ.
Для обследования больных с дискогенной патологией поясничного отдела позвоночника нами введен следующий алгоритм:
1. Осмотр больного нейрохирургом производится через 4-6 недель после малоэффективного лечения у невропатолога.
2. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой и прямой проекциях, в положении сгибания и разгибания.
3. Компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное обследование.
4. При изучении неврологического статуса необходимо выделить компрессионнокорешковый или рефлекторный характер поражения.
К показаниям для перкутанной лазерной декомпрессии диска поясничного отдела позвоночника мы относим наличие следующих признаков:
1. Клиническая картина компрессии корешка или дурального мешка;
2. Клиническая картина рефлекторных синдромов (подострая или хроническая люм- балгия, люмбоишиальгия);
3. Отказ больного от открытой операции или невозможность ее проведения ввиду медицинских противопоказаний;
4. Отсутствие эффективности или недостаточная эффективность комплекса консервативной терапии в течение 4-6 недель;
5. Нейро-радиологическое подтверждение клинического заключения;
6. Многоуровневое поражение.
К абсюлютным противопоказаниям для проведения перкутанной лазерной декомпрессии диска на любом уровне относим инфекционные поражения в регионе предполагаемой операции, беременность, тяжелые формы сахарного диабета, свободный фрагмент диска в эпидуральном пространстве.
Оперативная техника заключается в пункции межпозвонковых дисков под местной анестезией заднее-боковым доступом. Положение больного на столе компьютерного томографа - на животе.
Для пункции используется игла с мандре- ном диаметром 1,9 мм (внутренний диаметр 0,8 мм). Проводится КТ-сканирование поясничного отдела позвоночника. Определение параметров пункции проводится на экране компьютерного томографа по аксиальному срезу средней части диска.
Рассчитывается:
-расстояние от остистого отростка до места вкола на коже;
- угол наклона иглы;
-расстояние от точки вкола на коже до центра межпозвонкового диска.
Операционное поле обрабатывается антисептиками, мягкие ткани по ходу пункционного канала инфильтрируются раствором новокаина или лидокаина. На пункционной игле устанавливается резиновая метка, ограничивающая глубину пункции. Прокол фиброзной капсулы диска сопровождается кратковременным болевым ощущением. Уточнить позиционирование иглы в процессе пункции возможно повторным КТ-сканированием позвоночника.
Из иглы извлекается мандрен и вводится световод, кончик световода должен выступать на 5-6мм. В качестве источника энергии используется диодный лазер с длинной волны 970 нм в непрерывном режиме мощностью 1,4-1,8 Вт. Суммарная величина энергии, подаваемой на один диск - 1500 - 2000 джоулей. В случае необходимости проводятся манипуляции одновременно на двух дисках.
Через 6 часов больному разрешается вставать. Больной находится в стационаре в течение 2-х суток. Назначается прием цефалоспоринов на 3-5 дней, ношение ортопедического пояса в течение 15 дней. Больному рекомендуется ограничение двигательной активности в течение 2-х недель, воздержаться от тяжелого физического труда и спорта в течение 2-х месяцев
Для обследования больных с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника введен алгоритм:
1. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой и прямой проекциях, в положении сгибания и разгибания для выявления нарушений динамической функции позвоночника
2. Магнитно-резонансная томография позвоночника
3. Изучение неврологического статуса
Показания к перкутанной лазерной декомпрессии диска шейного отдела позвоночника:
1. Рефлекторные синдромы шейного остеохондроза (цервикалгия, синдром позвоночной артерии, плече-лопаточный синдром, синдром плечо-кисть).
2. Компрессионные синдромы шейного остеохондроза (синдромы сдавления корешков спинномозговых нервов грыжей диска заднебоковой, медианной, парамедианной и фораминальной локализации).
3. Сочетание рефлекторных и компрессионных симптомов.
4. Синдром сосудистой миелопатии или миелорадикулопатии, обусловленной грыжей диска (эластической или секвестрированной протрузией).
5. Выбухание межпозвоночных дисков в спинномозговой канал не превышающее в шейном отделе позвоночника 3-4 мм, при отсутствии секвестированных грыж
Необходимыми условиями, которые определяют окончательный выбор в пользу перкутанной лазерной декомпрессии диска являются:
- обязательное соответствие диагностированного клинического синдрома или сочетания синдромов нейрорадиологическим данным - патологическая подвижность на уровне позвоночного сегмента, частичный пролапс диска;
- неэффективность полноценного консервативного лечения в течение 6-8 недель.
Оперативная техника заключается в пункции межпозвонковых дисков иглой под местной анестезией, передне-боковым доступом в шейном отделе позвоночника (Рисунок 1). Проводится рентгенологический контроль. После установки иглы в центре пульпозного ядра, манд- рен удаляется и в полость диска через иглу вводится кварцевый световод.
 
pozvon
Рисунок 1.
 

Рентгенография шеи в боковой проекции

Режим проведения перкутанной лазерной декомпрессии диска шейного отдела позвоночника на диодном лазере следующие: непрерывный режим, мощность 1,2-1,4 Вт, суммарная величина энергии, подаваемая на один диск 1200-1500 джоулей. Возможно проведение манипуляции одновременно на двух дисках.
Через два часа после операции больному разрешается вставать. Больной находится в стационаре в течение 3-4 суток, назначается пероральный прием цефалоспоринов, на этот же срок - ношение воротника Шанца. Больному рекомендуется ограничение чрезмерной двигательной активности в течение месяца.
В течение года у 38 больных был применен метод "открытой" деструкции студенистого ядра межпозвонкового диска во время операции по поводу грыжи диска. Во время операции после вскрытия продольной связки и удаления грыжи диска в него вводится световод и подается излучение диодного лазера длиной волны 980 нм мощностью 1,2 Вт (от 800 до 1200 Дж).
Лазерная терапия остеохондроза позвоночника.
В институте лазерной хирургии широко используется высокоинтенсивная лазерная терапия при остеохондрозе поясничного и шейного отделов позвоночника в курсе консервативной терапии и в сочетании с лазерной вапоризацией диска.
Лазерное воздействие проводится высокоинтенсивным инфракрасным излучением с длинной волны 970 нм (диодным лазером «ЛАХТА-МИЛОН»). Используется световод кварц-кварцевый, диаметром 600 мкм. Мощность излучения 5Вт, среднее время облучения 6 минут. Расстояние между торцом световода и кожными покровами 1,5-2 см. Облучение проводится с продвижением световода в проекции пораженного диска и паравертебрально. Курс составляет 8-10 сеансов.
Чрескожное ВИЛИ проведено 635 больным поясничным и шейным остеохондрозом с компрессионными и рефлекторными синдромами.
 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ

 

При операции лазерной вапоризации диска на шейном и поясничном уровне каких-либо осложнений во время и после оперативного вмешательства не отмечалось. Последующая фиброти- зация ткани диска уплотняет его структуру, вызывая дальнейшее уменьшение объема диска в течение 2-4 месяцев после вмешательства.
Суммарная величина энергии определяется достижением эффекта вапоризации без грубого обугливания ткани диска и перегрева соседних структур, что предотвращает развитие послеоперационных осложнений.
У 89% больных отмечался полный регресс болевого синдрома, из них у 65% регресс болевого синдрома наступал в процессе вапоризации. У остальных 11% пациентов отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, что позволяло им, хотя и с определенными ограничениями, вернуться к работе. При контрольном проведении МРТ через 6 месяцев у 74% пациентов отмечалось уменьшение размеров протрузий межпозвонковых дисков, вплоть до полной ретракции.
Использование в терапии болевых синдромов высокоинтенсивного лазерного излучения показало высокую эффективность. Главные жалобы - корешковые боли - были устранены у 85% больных, значительно уменьшились у 15% после курса лечения. У 10% больных имело место возобновление болевого синдрома, но значительно меньшей интенсивности. Осложнений при проведении ВИЛИ не наблюдали.
За время наблюдения у 38 больных, у которых была проведена "открытая" деструкция студенистого ядра межпозвонкового диска во время операции по поводу грыжи диска, в течение 1 года рецидива болевого синдрома не наблюдалось.
Таким образом, накопленный нами опыт позволяет сделать вывод о высокой эффективности использования лазерных технологий в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника.
Применение лазерных медицинских технологий вносит существенный вклад в решение проблемы профилактики инвалидности и реабилитации больных.
 

ЛИТЕРАТУРА

1. Москвин С.В. Основы лазерной терапии. Т. 1. - М.-Тверь: «Триада», 2015. - 600 с.
2. Percutaneous laser disc decompression: a practical guide / editor, Daniel S.J. Choy. New York : Springer, c2003. 239 p.
3. Иванченко А.М. Обоснование режимов воздействия лазерного излучения на ткань межпозвонкового диска // Лазерные технологии в медицине: сб. науч. трудов. Челябинск, 2001. - Вып.З. - С. 45-46.
4. Марков А.И. Экспериментально-морфологическая характеристика воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на межпозвоночный диск: автореф дис. . канд. мед. наук .- Челябинск, 1993.- 24 с.
5. Alayat M.S., Atya A.M., Ali M.M., Shosha T.M. Long-term effect of high-intensity laser therapy in the treatment of patients with chronic low back pain: a randomized blinded placebo-controlled trial // Lasers Med Sci. 2014. V.29(3). P.1065-1073.
6. Vallone F., Benedicenti S., Sorrenti E., Schiavetti I., Angiero F. Effect of diode laser in the treatment of patients with nonspecific chronic low back pain: a randomized controlled trial // Photomed Laser Surg. 2014. V.32(9). P.490-494.
7. Кравченко Т.Г., Зарезина А.С., Головнева Е.С. Оценка глубины проникновения лазерного излучения при терапевтическом воздействии методом компьютерного моделирования // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. 14. № 2. С. 202-204.
8. Головнева Е.С., Кравченко Т.Г., Кудрина М.Г., Гужина А.О., Попов Г.К. Локальные эффекты системного лазерного облучения повышенной мощности // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - N.2. - C.126-127.

Мы Вконтакте

afisha-msk.ru

Мы находимся:

г. Челябинск, пр. Победы, 287 (Больница скорой помощи).

Доехать к нам можно:

Остановка "Больница скорой помощи": трамваи № 14, 15, 16, 17, 19, 22.
Остановка "Проспект Победы" (ул. Молодогвардейцев): троллейбусы № 10, 14, 17; автобусы № 16, 59; маршрутные такси № 18, 22, 27, 37, 41, 48, 58, 68, 75, 76, 79, 96.
Модуль Конструктор Яндекс Карт для Joomla