8 (351) 749-97-59,  +7-900-066-5822

Бычковских В.А., Копасов Е.В., Бордуновский В.Н.,
Астахова Л.В., Васильков А.Ю., Марышева И.В.

Кафедра факультетской хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»»

ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной хирургии», г. Челябинск

 

Введение

 

В настоящее время использование высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) в хирургии широко изучается в эксперименте и клинике [1, 2, 3, 5, 6, 8]. Данный метод физического воздействия обладает рядом преимуществ перед традиционными методиками и требует более детального научного обоснования к применению, определению показаний к его использованию в клинике [4].

 

Цель исследования

 

Cравнительный анализ разработанных методик резекции почки с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения и традиционных видов резекций в клинике.

 

Материалы и методы

 

C целью подбора оптимальных режимов ВИЛИ при резекции почки на базе Челябинского государственного института лазерной хирургии была проведена серия экспериментов на отдельной группе животных (крысы). При отработке режимов учитывалась скорость рассечения паренхимы и морфологические изменения, происходящие в тканях почки. В ходе экспериментального подбора параметров лазерного излучения при резекции почки, было доказано, что оптимальным режимом рассечения почечной паренхимы является импульснопериодический, с соотношением импульс: пауза 50:50, и мощностью 10-12 Вт.

В результате дальнейших проведенных экспериментальных исследований было доказано, что формирование грануляционной ткани после лазерной резекции почки по сравнению со скаль- пельной характеризовалось ранним становлением процессов заживления раны, формированием более тонкого соединительно-тканного рубца, а изучение параметров микроциркуляции в зоне резекции показало, что происходит ранняя активация процессов неоангиогенеза с формированием функционально более зрелой микроциркуляторной сосудистой сети [7].

На экспериментально разработанной методике фиксации ККБ к резецированной поверхности почки методом лазерной сварки, было доказано, что она способствует профилактике развития экссудативных осложнений за счет герметизации резецированной поверхности почки, остановке паренхиматозного кровотечения и приводит к более быстрому заживлению в области сварного шва.

Клиническое исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», в отделении урологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД».

В исследовании участвовали 42 пациента. Они были распределены на 2 группы:
- группа - резекция почки с использованием лазерного излучения или лазерной сваркой ксенобрюшины (n 16);
- группа - скальпельная резекция почки с укрытием раневой поверхности ксенобрюшиной и использованием традиционных методов гемостаза (n 26).

Все пациенты были сопоставимы по возрасту и полу и сопутствующей патологии. На этапе планирования резекции почки пациентам выполнялись специальные методы обследования: экскреторная урография, УЗИ, УЗДГ почечных сосудов, УЗИ с цветным допплеровским картированием почек, радиоизотопные исследования, МСКТ или МРТ и ангиография.

Показаниями для оперативного вмешательства были объемные образования почки, мочекаменная болезнь, кисты почек, аномалии развития почек, инкапсулированная гематома.

Операция выполнялась из люмбального косого доступа в X или XI межреберье. На почечную ножку накладывался сосудистый зажим. Производили резекцию почки в пределах неизмененных тканей.

В I группе (n 16) использован метод лазерной резекции почки. Рассечение ткани почки производилось диодным лазером контактным способом, в импульсно-периодическом режиме (50:50), мощностью 15-20 Вт с длиной волны 980 нм при диаметре кварцевого световода 0,6 мм. При использовании методики лазерной «сварки» на резецированную поверхность почки укладывалась пластина ксенобрюшины, которая фиксировалась с помощью лазерного излучения. В качестве его источника использовалась установка диодного лазера марки «Шарплан 6020» (Израиль), генерирующая излучение с длиной волны 980 нм, диаметр световода 0,6 мкм. «Сварка» выполнялась в непрерывном режиме контактным способом, мощностью 3-5 Вт.

Во II группе пациентов (n 26) выполнялась скальпельная резекция почки с наложением гемостатических П-образных швов и фиксация на раневую поверхность пластины консервированной ксенобрюшины.

Все операции выполнялись в условиях тепловой почечной ишемии. В послеоперационном периоде оценивали состояние резецированного органа и почечного кровотока с помощью УЗИ ЦДК.

Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Toshiba Aplio при помощи электронного конвексного датчика с диапазоном частот 2-5 МГц с использованием стандартного программного пакета предустановок «Kidney» в 2-х мерном В-режиме и режиме цветового доплеровского картирования с кодированием сигнала по скорости и направлению (Color Doppler) и по энергии (Power Doppler).

В цветовых режимах с использованием настроек частоты повторяемости импульса (PRF) на наиболее низкие скоростные режимы, обеспечивающие осмотр без цветовых артефактов, оценивали характер как общей ангиоархитектоники почки, так и распределения сосудов в паренхиме, принимая за нормальное распределение сосудов такое, когда картируемые сосуды заполняют всю толщину паренхимы, доходя до капсулы.

 

Результаты и обсуждение

 

Cредняя масса кровопотери в 1 группе составила 220 мл., во 2й группе 355 мл. (р<0.05). после лазерной резекции, кровоточащие мелкие сосуды коагулируются, а сосуды большего диаметра остаются на поверхности раны, так как фиксируются к ожоговому струпу, что облегчало выполнение вазоселективного лигирования.

При использовании методики лазерной «сварки» фиксация ксенобрюшины происходит равномерно по всей площади резекции, мелкие сосуды при этом коагулируются параллельно с осуществлением сварки, что является профилактикой образования гематомы под пластическим материалом.

Среднее время ишемии составило 13,7 мин.

Характер и количество осложнений представлены в таблице.

 

Послеоперационные осложнения после резекции почки с использованием лазерного излучения и традиционных методик

Вид осложнения

Количество осложнений

Группа I (n=16)

Группа II (n=26)

Абс.

%

Абс.

%

Инфекционно-воспалительные

1

6,25

5

19,2

Мочевой свищ

1

6,25

1

3,8

Околопочечная гематома

-

-

2

7,7

Мочевой затек

-

-

1

3,8

 

Общее количество послеоперационных осложнений в I группе составило 12.5%, в группе II - 34.6%.

Для определения внутрипочечного кровотока в послеоперационном периоде проводилось УЗИ ЦДК. Наибольшее внимание уделялось участкам, прилежащим к зоне резекции, характер кровотока в которых сопоставлялся с соседними участками. Для количественных оценок характера кровотока выполнялась запись сосудистого спектра в режиме импульсноволнового Допплера (PWD) с измерением пиковой систолической (Vmax), конечной диастолической (Vmin) скоростей и индекса периферического сопротивления RI.

Указанные показатели определялись в наиболее качественно картируемых и доступных для спектрального анализа артериальных сосудах паренхимы (дуговых или междолевых артериях) в зоне, прилежащей к линии резекции и в соседних зонах.

У пациентов I группы в раннем послеоперационном периоде наблюдалось локальное утолщение паренхимы на участках, прилежащих к линии резекции (>20 мм), нарушение дифференциации структурных элементов паренхимы (мозгового и коркового слоя), диффузное обеднение ангиоархитектоники, уменьшение количества визуализирующихся сосудов, а также локальное обеднение кровотока на участках, прилежащих к зоне резекции. У 9 пациентов (56,3%) отмечено повышение периферического сопротивления (RI>0,67) в междолевых и дуговых артериях. У 7 (43,7%) пациентов - снижение периферического сопротивления (RI<0,5) в этих артериях, что может свидетельствовать о локальном нарушении гемодинамики наряду с повышением сопротивления. Повышение периферического сопротивления расценивалось, как критерий ангиоспазма на уровне дуговых и междольковых артерий, а снижение периферического кровоснабжения - как признак шунтирования кровотока на уровне юкстаме- дуллярных шунтов.

При статистической обработке не получено достоверных различий, так как изменения носили разнонаправленный характер, поэтому нами анализировались только качественные признаки изменений в зоне резекции.

Локальное утолщение паренхимы у пациентов I группы, исчезало в среднем на 8-е сутки после операции, а обеднение кровотока сохранялось. Восстановление кровотока в зоне резекции происходило на 12-14 сутки после операции. При контроле УЗИ, УЗИ с ЦДК через 3-6 месяцев нормализовался кровоток и показатели периферического сопротивления (RI 0,6 ±0,03). У 3 больных (18,7%) при визуальных признаках восстановления кровотока и ангиоархитектоники в зоне, прилежащей к резекции, сохранялось незначительное повышение индекса сопротивления (RI о ,69 - 0,71) в первые 3 месяца после операции.

При изучении результатов УЗИ и УЗИ с ЦДК во II группе пациентов у всех отмечено локальное утолщение паренхимы в зоне, прилежащей к резекции. На 18, 30 сутки, 3-6 месяцев после операции сохранялось обеднение кровотока и повышение индекса периферического сопротивления (RI до 0,77), а также нарушение ангиоархитектоники в участках паренхимы, прилежащих к зоне резекции почки. Индекс периферического сопротивления в сосудах этой зоны оставался повышенным до 0,7-0,8 и восстанавливался при динамическом наблюдении через 1 год после операции.

Таким образом, при УЗИ с ЦДК почек у обеих групп пациентов после операции наблюдались локальные изменения паренхимы в виде её утолщения, нарушения дифференциации мозгового и коркового слоев, обеднения кровотока и нарушения ангиоархитектоники зоны, прилежащей к резекции.

При этом отличались сроки восстановления нормальной структуры и ангиоархитектоники. Так у больных I группы изменения в паренхиме исчезали на 7-9 день, сосудистый рисунок восстанавливался к 12 дню, индекс резистентности в большинстве случаев нормализовался к 12-14 дню у 13 (81,3%) пациентов и лишь у 3 (18,7%) больных (15%) оставался повышенным до 3-х месяцев.

У пациентов II группы изменения паренхимы почки, прилежащей к участку резекции, сохранялись вместе с повышением периферического сопротивления до 1 месяца, сосудистый рисунок восстанавливался к 3-му месяцу, а индекс резистентности оставался повышенным до 6-7 месяцев. Полная нормализация наблюдалась спустя 1 год после операции.

 

Выводы

 

Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при резекции почки способствует надежной остановке кровотечения, раннему восстановлению внутрипочечного кровотока, уменьшению количества послеоперационных осложнений и требует проведения дальнейших научных исследований.

 

Резюме

 

При проведении сравнительного анализа методик резекции почки с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения и традиционных видов резекций в клинике было доказано, что использование ВИЛИ способствует надежной остановке кровотечения, раннему восстановлению внутрипочечного кровотока, уменьшению количества послеоперационных осложнений.

 


 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Астахова, Л.В. Морфологическая характеристика изменений аутодермотрансплантата после лазерного соединения его краев с прилежащей кожей (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.В. Астахова. - Челябинск, 2000. - 24 с.

2. Бондаревский, И.Я. Способ лазернопластического лечения паразитарных, непаразитарных кист и гемангиом печени (экспериментально - клиническое исследование): дис. ... канд. мед. наук. / И.Я. Бондаревский. - Челябинск, 2000. - 22 с.

3. Бордуновский В.Н. Высокоинтенсивное лазерное излучение в хирургии и травматологии / В.Н. Бордуновский, Л.Г. Плеханов, И.Я. Бондаревский, M. Чмутов, С.С. Ануфриева, Е.В. Копасов, А.Б. Ма- яцкий // Лазерные технологии в медицине. Сборник научных работ. Челябинск, 2006. - №5 С.106-109.

4. Бычковских В. А. Лазерная резекция почки с использованием пластических материалов (экспериментальное исследование) / В.А. Бычковских, Е.В. Копасов // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №3 (43). - С.96-99.

5. Гужина, А.О. Органосохраняющие операции на селезенке с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона (экспериментальное исследование): дис. ... канд. мед. наук / А.О. Гужина. - Челябинск, 2000. - 23 с.

6. Козель, А.И. Патофизиологический механизм реваскуляризации тканей с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения / А.И. Козель, Е.С. Головнева, Г.К. Попов // Вестн. РАМН. - 2003. - № 6. - С. 23-26.

7. Копасов Е.В. Оценка микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии после резекции почки в эксперименте / Е.В. Копасов, Л.В. Астахова, В.Н. Бордуновский, В.А. Бычковских // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно- практических работ. Челябинск, 2004. - №5 С.276-282.

8. Копасов, Е.В. Лазерно-пластическая резекцияпочки / Е.В. Копасов, Л.В. Астахова, Е.Н. Игнатьева // Лазериндуцированные компенсаторно-приспособительные реакции в биологических тканях. - 2016. С. 200-205.

Мы Вконтакте

afisha-msk.ru

Мы находимся:

г. Челябинск, пр. Победы, 287 (Больница скорой помощи).

Доехать к нам можно:

Остановка "Больница скорой помощи": трамваи № 14, 15, 16, 17, 19, 22.
Остановка "Проспект Победы" (ул. Молодогвардейцев): троллейбусы № 10, 14, 17; автобусы № 16, 59; маршрутные такси № 18, 22, 27, 37, 41, 48, 58, 68, 75, 76, 79, 96.
Модуль Конструктор Яндекс Карт для Joomla