8 (351) 749-97-59,  +7-900-066-5822

Гиниатуллин Р.У., Сюндюкова Е.Г.

ГБУЗ "Многопрофильный центр лазерной медицины"
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Преэклампсия (ПЭ) остается одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Предполагается, что формирование ПЭ происходит на ранних сроках беременности в связи с нарушением инвазии трофобласта, развитием недостаточности маточно-плацентарного кровотока и ишемией плаценты [4,5,9]. В настоящее время активно изучается участие ЭПО в патогенезе развития ПЭ, в том числе связи фетальных и неонатальных исходов с уровнем ЭПО в материнской и плодовой плазме крови, в амниотической жидкости, плаценте [6,7,11,13,14].

Согласно современным представлениям тканевая гипоксия, в том числе плацентарная, является мощным стимулятором синтеза ЭПО у плода [11,13,14]. Секреции ЭПО при фетальной гипоксии придают огромное значение в связи с нейропротективным действием данного гормона, связанного с его антиапоптозным и ангиогенезстимулирующим эффектами [3,8,13,14]. Ряд исследователей установили корреляционные связи между содержанием ЭПО в плазме новорожденных, околоплодных водах, уровнем гипертензии матери, а также неонатальными показателями ацидоза и гипоксемии. Сделано предположение, что содержание ЭПО в амниотической жидкости можно использовать как маркер фетальной гипоксии, ассоциированной с неонатальной заболеваемостью, при беременности, осложненной гипертензией [11,13,14]. Таким образом, изучение связи ЭПО-статуса плода с акушерской патологией и неонатальными исходами является актуальной проблемой современного акушерства и расширяет представления о механизмах влияния ПЭ на состояние плода и новорожденного.

 

Цель исследования

 

Целью исследования является изучение экспрессии ЭПО на эритроцитах плода в зависимости от степени тяжести ПЭ и перинатальных исходов.

 

Материалы и методы исследования

 

Проведено исследование «случай-контроль» 39 беременных женщин, которые были родоразрешены в родильном доме Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России в 2014–2015 гг. Критериями включения женщин в исследование явились срок гестации более 22 недель, информированное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: онкозаболевания, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, наркомания. Изучены особенности течения беременности и родов, проведено иммуногистохимическое исследование плаценты с целью оценки плацентарной экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах.

В зависимости от наличия и степени тяжести ПЭ [4] проведено исследование «случай-контроль» 11 плацент женщин, течение беременности которых не осложнилось преэклампсией (1 контрольная группа), 15 плацент (2 плаценты из бихориальной двойни) 14 пациенток с умеренной ПЭ (2 группа) и 17 плацент (2 плаценты из бихориальной двойни, 3 плаценты из трихориальной двойни) 14 женщин с тяжелой ПЭ (3 группа). Средний возраст женщин 1 группы составил 27,00±1,67 лет, 2 – 27,63±1,05, 3 – 30,36±1,64.

С целью установления диагноза ПЭ и степени ее тяжести использовался клинический протокол, действительный на момент проведения исследования [62-3]. В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе «мать – плацента – плод» (НМПК) и синдрома задержки роста плода (СЗРП) выделены компенсированная (НМПК 1 степени и/или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН). Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар, физического развития – с помощью оценочных таблиц Дементьевой Г.М.

Для оценки экспрессии ЭПО в фетальных эритроцитах капилляров ворсин плаценты проведено иммуногистохимическое исследование. В качестве первичных специфических антител использовали моноклональные антитела к Epo (N-19): sc-1310-R, Santa Cruz Biotechnology, Inc., California, U.S.A. Количественное исследование для маркера ЭПО проводили в 10 случайно выбранных полях зрения при увеличении 400, подсчитывая количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2. Просмотр и фотосъемку микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Leica» (Germany) с использованием цифровой фотокамеры «CarlZeissJena» (Germany).

Статистические расчеты (SPSSStatistica for Windows 17.0): критерии Манна – Уитни, Хи-квадрат Пирсона; отношение правдоподобия, линейно-линейная связь, при уровне значимости критерия 0,05. Дополнительно использовался непараметрический корреляционный анализ с расчетом коэффициента Спирмена.

 

Результаты исследования и их обсуждение

 

Согласно результатам исследования (таблица 1) установлено, что НМПК и СЗРП чаще регистрировались у пациенток с ПЭ, причем случаи НМПК и/или СЗРП 2 и 3 степени были выявлены только при тяжелой ПЭ. Таким образом, частота ХПН при тяжелой ПЭ оказалось статистически значимо выше в сравнении с 1 и 2 группами. Только в группе женщин с тяжелой ПЭ выявлены случаи суб- и декомпенсированной ХПН.

 

Таблица 1

Результаты оценки фетоплацентарного комплекса, n (%)

  1 группа (n=11) 2 группа (n=14) 3 группа(n=14)
ХПН 2 (18,2) 7 (50,0%) 14 (100,0)Хи-квадрат Пирсона р=0,002 отношение правдоподобия р=0,001 линейно-линейная связь р<0,001
Субкомпенсированная ХПН 0 0 5 (35,7 %)Хи-квадрат Пирсона р=0,001Отношение правдоподобия р=0,001Линейно-линейная связь р=0,002
Декомпенсированная ХПН 0 0 2 (14,3 %) 
НМПК 1 (9,1) 5 (35,7) 13 (92,9)Хи-квадрат Пирсона р<0,001отношение правдоподобия р<0,001линейно-линейная связь р<0,001
НМПК 2 степени 0 0 4 (28,6)Хи-квадрат Пирсона р=0,009отношение правдоподобия р=0,007 линейно-линейная связь р=0,009
НМПК 3 степени 0 0 1 (7,1 %)
СЗРП (9,1) (21,4) 9 (64,3)Хи-квадрат Пирсона р=0,031отношение правдоподобия р=0,032линейно-линейная связь р=0,02
СЗРП 2 степени 0 0 3 (21,4)Хи-квадрат Пирсона р=0,032отношение правдоподобия р=0,025 линейно-линейная связь р=0,026
СЗРП 3 степени 0 0 1 (7,1)

 

Масса новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ (таблица 2) оказалась достоверно меньше в сравнении с 1 и 2 группами.

 

Таблица 2

Морфофункциональные показатели новорожденных, M±m (95 % ДИ)

  1 группа (n=11) 2 группа (n=14) 3 группа (n=14)
Масса новорожденных, грамм

3438,57±94,98
(3233,37…3643,77)

3295,00±142,23
(3091,84…3698,16)
2402,35±142,91
(2099,39…2705,31)
р1-3<0,001;
р2-3=0,001
Масса новорожденных, перцентиль 66,36±5,00
(55,21…77,51)
66,60±7,86
(49,73…83,46)
27,47±5,46
(15,87…39,06)
р1-3<0,001;
р2-3=0,001
Оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллы 7,79±0,11
(7,53…8,03)
7,06±0,14
(6,76…7,37)
р1-2=0,001
5,50±0,47
(4,47…6,53)
р1-3<0,001;
р2-3=0,001
Оценка по шкале Апгар на 5 мин, баллы 8,14±0,14
(7,83…8,45) 
7,81±0,18
(7,41…8,21)
6,42±0,52
(5,30…7,55)
р1-3<0,001;
р2-3=0,003

Примечание. Использован критерий Манна – Уитни, значимость различий при р≤0,05.

 

Установлены достоверные отличия по частоте асфиксии новорожденных, матери которых имели ПЭ, тяжесть асфиксии увеличивалась при тяжелой ПЭ (Хи-квадрат Пирсона р<0,001; отношение правдоподобия р<0,001; линейно-линейная связь р<0,001). В 3 группе зарегистрирован 1 случай антенатальной гибели плода. Новорожденные 3 группы достоверно чаще в сравнении с другими детьми имели такие серьезные осложнения течения неонатального периода, как респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, ВУИ новорожденного, что потребовало реанимационных мероприятий с использованием ИВЛ. Полученные результаты, несомненно, связаны не только с тяжестью ПЭ матери, но и с недоношенностью новорожденного. Действительно, срок родоразрешения при тяжелой ПЭ (36,35±0,55 недель) оказался достоверно меньше в сравнении с аналогичным показателем в 1 (39,18±0,23) и 2 группах (38,60±0,23).

Дополнительно изучен уровень материнского сывороточного ЭПО, КАэпо беременных, которые участвовали в исследовании (таблица 3). Показатель КАэпо при тяжелой ПЭ оказался достоверно меньше, чем в контрольной группе. Только при ПЭ нами были зарегистрированы случаи неадекватной продукции ЭПО (КАэпо менее 0,8), причем частота выявления оказалась наибольшей при тяжелой преэклампсии (50,0 % случаев).

 

Таблица 3

Показатели ЭПО-статуса беременных женщин, M±m, 95 % ДИ, n (%)

Показатель 1группа (n=11) 2 группа (n=14) 3 группа (n=14)
ЭПО 43,02±8,2425,21…60,83 59,25±13,5430,34…88,11 39,88±10,6018,78…64,97
КАэпо 1,03±0,030,95…1,11 1,01±0,060,89…1,14 0,87±0,040,75…0,98р1-3=0,021
Случаи неадекватной продукции ЭПО, n (%) 0 4 (28,57%) 7 (50,0%)Хи-квадрат Пирсона р=0,018Отношение правдоподобия р=0,005Линейно-линейная связь р=0,005

Примечание. Для сравнительного анализа показателей между группами использован критерий Манна – Уитни р1-2; р1-3; р2-3≤0,05.

 

Экспрессия ЭПО в фетальных эритроцитах сосудов ворсин плаценты женщин с умеренной ПЭ(20,00±0,66, 95% ДИ 18,58…21,42) не отличалась от таковой в контрольной группе (19,46±0,41, 95% ДИ 18,54…20,37). Однако при тяжелой ПЭ (рисунок) в сравнении с другими группами зарегистрировано снижение экспрессии ЭПО в фетальных эритроцитах капилляров ворсин плаценты (16,53±0,29, 95% ДИ 15,92…17,14, р1-3<0,001; р2-3<0,001).

 

Экспрессия ЭПО в плаценте при тяжелой ПЭ. Иммунопероксидазный метод. × 400

 

Согласно данным современной литературы максимальное число рецепторов к ЭПО обнаруживается на эритроидных клетках-предшественницах, снижаясь в процессе эритропоэза. Ряд авторов ЭПО-рецепторы на эритроцитах не описывают [1,15]. Однако существуют исследования [2,10,12], свидетельствующие о наличии на зрелых эритроцитах рецепторов к ЭПО, однако их плотность на мембране красных клеток очень низкая. BaciuI.et. al. (1985) установили, что связывание ЭПО с мембраной эритроидных клеток постепенно снижается по мере созревания красных клеток (эритроциты – 0,15 ед/мл, ретикулоциты – 0,285 ед/мл, эритробласты – 0,375 ед/мл) и снижении рН среды [10]. По данным Глушкова В.С., Сторожка С.А. (2009), связывание ЭПО с рецепторами на мембране эритроцитов позволяет поддерживать кальциевые каналы в закрытом состоянии. Деградация рецепторов к ЭПО на мембранах эритроцитов по мере их старения приводит к активации кальциевых каналов и запуску эриптоза. Аналогичная ситуация зарегистрирована при дефиците ЭПО, окислительном стрессе и осмотическом шоке [2]. LangF. et. al. (2013) выявили, что чрезмерную запрограммированную гибель эритроцитов (эриптоз) стимулирует окислительный стресс: простагландин Е2 активирует кальциевые, а затем калиевые каналы мембраны эритроцитов, в последующем – фосфолипазу А2. Эриптоз может включать стимуляцию каспаз с последующей деградацией цитоскелета красных клеток. Указанные процессы ингибируются ЭПО, антиоксидантами [12]. При морфометрическом исследовании плаценты женщин с тяжелой ПЭ нами зарегистрировано снижение экспрессии ЭПО в эритроцитах капилляров ворсин, что, как мы предполагаем, свидетельствует о запуске программ эриптоза в этих клетках на фоне тех патологических изменений, которые характерны для тяжелой ПЭ (гипоксия, дислипидемия, активация ПОЛ, эндотелиальная дисфункция, системное воспаление) [4,5,9].

Изучены корреляции (анализ Спирмена) показателя экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах капилляров ворсин плаценты с уровнем материнского сывороточного ЭПО и КАэпо. Выявлены отрицательные корреляционные связи с частотой случаев неадекватной продукции ЭПО (r=-0,355, р=0,021) и положительные – с КАэпо (r=0,332, р=0,032), что указывает на влияние не истинного уровня материнского ЭПО, а его неадекватной продукции на параметры ЭПО статуса плода.

С целью изучения значения экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах при таких акушерских осложнениях, как тяжелая и ранняя ПЭ, суб- и декомпенсированная ХПН, гипотрофия и асфиксия новорожденного, использован корреляционный анализ Спирмена (таблица 4).

 

Таблица 4

Корреляционные связи иммуногистохимических показателей экспрессии ЭПО в фетальных эритроцитах с акушерской патологией

  Фетальные эритроциты
Преэклампсия r=-0,715p<0,001
Преэклампсия тяжелая r=-0,723p<0,001
Преэклампсия ранняя r=-0,619p<0,001
Срок манифестации преэклампсии r=0,534p=0,002
ХПН r=-0,472 p=0,001
ХПН суб-, декомпенсированная r=-0,336 p=0,028
Масса новорожденного, грамм r=0,470 p=0,001
ИВЛ новорожденного r=-0,348 p=0,024
РДС новорожденного r=-0,506 p=0,001

 

Установлено, что показатель экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах имеет корреляционные связи с материнскими, фетальными и неонатальными осложнениями.

 

Заключение

 

Снижение экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах при тяжелой ПЭ ассоциировано с неадекватной продукцией ЭПО в организме матери. Зарегистрированы корреляционные связи показателя экспрессии ЭПО на эритроцитах плода с материнскими, фетальными и неонатальными осложнениями, что свидетельствует об однотипных/взаимосвязанных механизмах формирования указанной акушерской патологии, в частности ПЭ, с вероятным участием ЭПО в патогенезе их развития.

 


 

Литература

 

1. Алексеев Н.А. Анемии / Н.А. Алексеев. – СПб.: Гиппократ, 2004. – 512 с.

2. Глушков В.С. Запрограммированная гибель эритроцитов (эриптоз) / В.С. Глушков, С.А. Сторожок // Вестник уральской академической науки. – 2009. – № 2. – С. 99.

3. Захаров Ю.М. Внепочечная продукция эритропоэтина и ее регуляция / Ю.М. Захаров // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. – 2015. – Т. 101, № 11. – С. 1217-1234.

4. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». – Москва, 2013. – 57 с.

5. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». – Москва, 2016. – 72 с.

6. Медведев Б.И. Значение эритропоэтина в патогенезе развития преэклампсии / Б.И. Медведев, Е.Г. Сюндюкова, С.Л. Сашенков, Ю.М. Захаров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2014. – Т. 13, № 4. – С. 35-41.

7. Медведев Б.И. Эритропоэтин сыворотки крови и его плацентарная экспрессия при беременности, осложнившейся преэклампсией / Б.И. Медведев, Е.Г. Сюндюкова, С.Л. Сашенков // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 10. – С. 47-53.

8. Осиков М.В. Плейотропные эффекты эритропоэтина при хронической почечной недостаточности / М.В. Осиков, В.Ю.Ахматов, Л.Ф. Телешева, А.А. Федосов, Ю.И. Агеев, Л.Г. Суровяткина // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7. – С. 218-224.

9. Преэклампсия: руководство [под ред. Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко]. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 576 с.

10. Baciu I. Erythropoietin binding to the red cell membranes / I. Baciu, L. Ivanof, T. Pavel, C. Marina, M. Zirbo, C. Zdrenghea // Physiologie. – 1985. – Vol. 22, № 4. – Р. 227-231.

11. Gupta G., Gupta I., Suri V., Dhawan V., Ganguly N.K. Estimation of cord blood erythropoietin in pre-eclampsia and eclampsia / G. Gupta, I. Gupta, V. Suri, V. Dhawan, N.K. Ganguly // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2000. – Vol. 71, № 1. – Р. 1-5.

12. Lang F., Abed M., Lang E., Föller M. Oxidative stress and suicidal erythrocyte death /F.Lang, M. Abed,E. Lang,M. Föller // Antioxid Redox Signal. Antioxid Redox Signal. – 2014. – Vol. 21, № 1. – Р. 138-53.

13. Teramo K.A. Amniotic fluid and cord plasma erythropoietin levels in pregnancies complicated by preeclampsia, pregnancy-induced hypertension and chronic hypertension / K.A. Teramo, V.K. Hiilesmaa, R. Schwartz, G.K. Clemons, J.A. Widness // J. Perinat. Med. – 2004. – Vol. 32, № 3. – Р. 240-247.

14. Teramo K.A. Increased fetal plasma and amniotic fluid erythropoietin concentrations: markers of intrauterine hypoxia / K.A. Teramo, J.A. Widness // Neonatology. – 2009. – Vol. 95, № 2. – Р. 105-116.

15. Wickrema A. Differentiation and erythropoietin receptor gene expression in human erythroid progenitor cells /A. Wickrema, S.B. Krantz, J.C. Winkelmann, M.C. Bondurant // Blood. – 1992. – Vol. 80, № 8. – Р. 1940-1949.

Мы Вконтакте

afisha-msk.ru

Мы находимся:

г. Челябинск, пр. Победы, 287 (Больница скорой помощи).

Доехать к нам можно:

Остановка "Больница скорой помощи": трамваи № 14, 15, 16, 17, 19, 22.
Остановка "Проспект Победы" (ул. Молодогвардейцев): троллейбусы № 10, 14, 17; автобусы № 16, 59; маршрутные такси № 18, 22, 27, 37, 41, 48, 58, 68, 75, 76, 79, 96.
Модуль Конструктор Яндекс Карт для Joomla