Комбинированное хирургическое лечение ишемической болезни сердца (экспериментальное исследование)
- Подробности
- Родительская категория: Наука
- Категория: Статьи и публикации
- Создано: 10:58 06.06.2019 года
- Обновлено: 14:03 06.06.2019 года
- Опубликовано: 11:26 06.06.2019 года
- Автор: Super User
- Количество просмотров: 3354
Андриевских С.И., Алиев Н.М., Лукин О.П.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
Астахова Л.В., Головнева Е.С., Гиниатуллин Р.У., Игнатьева Е.Н.
ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины»
Ишемическая болезнь остается одной из главных причин, определяющих высокий уровень инвалидизации и смертности работоспособного населения во всём мире (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015; Сыркин А.Л. и др., 2003.).
При этом вследствие процессов ишемии закономерно развивается систолическая и диастолическая дисфункция миокарда (Беленков Ю.Н., 1997).
В 2014 году сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему были причиной более 50% всех случаев смерти в России (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015).
В том же году 1.100.000 американцев перенесли инфаркт миокарда или острый коронарный синдром. 40% из этого числа погибли. Среди оставшихся в живых 22% мужчин и 46% женщин соответствуют IV классу сердечной недостаточности по NYHA. Пятилетний период смертности в этой группе составил 50% (2001 Heart and stroke statistical update. American Heart Association.).
Основное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослого населения занимает ишемическая болезнь сердца - 46.9% случаев в 2001 году (как и в 2000 г.). Однако в расчёте на 100 тыс. населения в 2001 г., по сравнению с 2000 г., зарегистрирован рост показателей на 1,9%, а с впервые установленным диагнозом - на 3,0% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. 2001).
Хроническая сердечная недостаточность, субстратом которой, прежде всего, является кардиосклероз, как наиболее частый исход ишемической болезни сердца, также является социальной проблемой. По данным В. А. Алмазова и С.В. Шляхтова (1995) хронической сердечной недостаточностью страдают около 1% взрослого населения страны, и 10% людей старше 75 лет.
По данным тех же авторов ежегодно случаи выявления хронической сердечной недостаточности происходят в группе людей 35-65лет, и в среднем составляют 3 случая на 1000 населения, а в группе старше 65 лет - более 10 на 1000 населения.
Однолетняя выживаемость в группе со среднетяжелым течением ХСН приходится на 79 - 86% населения, в группе с тяжелым течением - 50 - 70% (Терещенко С.Н., 2000).
На сегодняшний день 15 миллионов человек РФ страдают хронической сердечной недостаточностью и более 1 миллиона вновь регистрирующихся случаев, происходит ежегодно (Беленков Ю.М., 1997).
В последние годы большое внимание уделяется процессу постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца.
Под постинфарктным ремоделированием принято понимать структурную и функциональную перестройку левого желудочка, которая происходит после острого инфаркта миокарда. Результатом этой перестройки являются выраженная дилатация и изменение геометрической формы левого желудочка, что ведет к его систолической и диастолической дисфункции и развитию хронической сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 1997).
Процессы, происходящие в миокарде после острой ишемии, приводят к необратимым функциональным, тканевым и ультраструктурным изменениям в сердце (Румянцев П.П., 1982; Непомнящих Л.М., 1991; Автандилов Г.Г. и др., 1984).
Большую эффективность в лечении сердечной недостаточности, связанной преимущественно с коронарной патологией, приобрели малоинвазивные и хирургические методы, такие как стентирование коронарных артерий, транслюминальная ангиопластика коронарных артерий, прямая реваскуляризация миокарда или аортокоронарное шунтирование, динамическая кардиомиопластика, реконструктивные операции на левом желудочке, методы вспомогательного кровообращения и конечно трансплантация сердца (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Краковский А.А., 1992; Шумаков В.И., 2003).
Пересадка сердца явилась достаточно радикальным и эффективным методом лечения декомпенсированной сердечной недостаточности (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Шумаков В.И., 2003). Однако эта методика не лишена ряда важных побочных эффектов, среди которых основное место занимает процесс иммунологического конфликта донора и реципиента (Забирски Дж. Б., 1984; Долгих В.Т., 2000).
В последнее время широкую огласку получил метод клеточной кардиомиопластики, в котором для заместительной терапии инфарктного миокарда используется несколько вариантов клеточных линий: клетки сателлиты поперечнополосатой мускулатуры или скелетные миобла- сты, взрослые и фетальные кардиомиоциты, ген модифицированные клетки костного мозга, просто стволовые клетки костного мозга, факторы роста гепатоцитов и так далее (Сухих Г.Т., 1998; Потапов И.В., Крашенинников М.Е., Онищенко И.А., 2001; Kajstura J., 1998, 2000; Menasche P., 2003).
Несмотря на видимую эффективность применения донорских или собственных клеток для лечения некоторых форм сердечной недостаточности, существует и несколько немаловажных отрицательных моментов. Среди них основными являются: проблема донорского материала и, связанные с этим этические проблемы; нечеткость в технологии заготовки и хранения клеточного материала; недостаточное его количество; гибель большого количества клеток после трансплантации, недостаточная ясность путей дальнейшей дифференцировки клеток и многие другие (Потапов И.В., Крашенинников М.Е., 2001; Menasche P., 2003; Reinecke H., 1999).
С середины 70-х годов в Уфе под руководством профессора офтальмологии Э.Р. Мулдашева ведется глубочайшая работа над проблемой придания аллотрансплантантам низких антигенных свойств. Результатом данной работы явилось создание биологического материала Аллоплант.
Несмотря на то, что изначально материал был использован только в хирургии глаза, в дальнейшем он нашел широкое применение в пластической и челюстно-лицевой хирургии, гепатологии и гастрохирургии (Муслимов С.А.2000).
Установлено, что основным эффектом действия материалов серии Аллоплант является стимуляция регенерации тканей и дифференцировки клеточных элементов при сопутствующей ингибиции развития рубцовой ткани (Мулдашев Э.Р., 1994; Нигматуллин Р.Т., 1995). Это процесс происходит благодаря главному качеству данного материала - свойству резорбироваться и постепенно замещаться новообразованной тканью. Результирующей становится образование функционально полноценного регенерата (Мулдашев Э.Р., 1994; Нигматуллин Р.Т., 1995; Муслимов С.А., 2000).
Такая закономерность, представляющая теоретический и практический интерес, привела нас к мысли о возможности стимуляции процессов регенерации или же приостановлении процессов постинфарктного ремоделирования миокарда сердца с использованием диспергированного материала Аллоплант.
Операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, разработанная в ЧГИЛХ, зарекомендовала себя, как достаточно эффективный и щадящий метод непрямой реваскуляризации ишемизированного миокарда (Головнева Е.С., Попов Г.К., 2001, Головнева Е.С., 2002, Головнева Е.С., Попов Г.К., 2003). В то же время количество лазерных каналов в миокарде ограничивается повреждающим действием ВИЛИ на биологические ткани.
Поэтому мы поставили цель - разработать новую схему оперативного лечения ишемии миокарда с применением ТМЛР и препарата «Аллоплант», что, по нашему мнению, должно улучшить реваскуляризирующий эффект в ишемизированном миокарде.
Материал и методы исследования
Хронический эксперимент был выполнен на 10 беспородных кроликах массой тела 3-5 кг. 4 животных были использованы для отработки этапов операции.
3 кролика вошли в группу сравнения и 3 в опытную группу.
Кроликам группы сравнения выполняли перевязку ПНА ЛКА и оставляли на срок 1 час, 1 сутки и 1 месяц.
2 кроликам опытной группы моделировали инфаркт миокарда, а через 1 месяц выполняли ТМЛР и вводили «Аллолант». Материал для исследования забирали через 1 сутки и через 1 месяц.
Еще одному кролику ТМЛР и введение «Аллопланта» произвели через 30 минут после перевязки ПНА ЛКА.
Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином для обзорной микроскопии, методом Ван-Гизон для выявления коллагеновых волокон и реактивом ГОФПК для оценки метаболических повреждений кардиомиоцитов.
Операции проводили с соблюдением правил асептики и антисептики. Кроликов фиксировали к операционному столу с помощью импровизированных петель, закрепленных за дистальные суставы лап. Анестезию выполняли внутримышечным введением Золетила в расчете 20 мг/кг массы тела однократно, затем дробно по мере завершения действия вещества. Инъекция проводилась в мышечные слои бедра животного. В области операционного поля выстригали и выбривали шерсть, после чего проводили обработку раствором антисептика (р-р Бетади- на). Кожный разрез почти во всех случаях выполняли в 5 межреберье слева, начиная от грудины и заканчивая в области угла лопатки длиной около 2,5 см. Рассекалась кожа и подкожная клетчатка. Тракцию ребер производили с помощью ранорасширителя Труссо. В результате пневмоторакса левое легкое спадалось, тем самым, освобождая доступ к перикарду. Полость перикарда вскрывали в продольном направлении выше диафрагмального нерва, острым путем начиная от основания сердца и заканчивали разрез не доходя до верхушки левого желудочка 2-3 мм. В результате такого доступа мы получали удовлетворительную визуализацию левого предсердия, проксимального отдела легочной артерии, передней и боковой стенки левого желудочка и передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (ПНА ЛКА).
Воспроизведение острой ишемии миокарда
Ушко левого предсердия фиксировали анатомическим пинцетом и отводили кверху, обнажая, таким образом, проксимальный отдел ПНА ЛКА в содружестве с передней нисходящей веной, то есть единым сосудистым пучком. Нитью Пролен 6/0 (Джонсон и Джонсон, США), фиксированной в микроиглодержателе, прошивали ПНА ЛКА, заводя иглу на минимальном расстоянии от сосудистого пучка в миокард со стороны, обращенной к правому желудочку, а выкол иглы происходил уже со стороны левого желудочка (рис 1А).
Затем прошитую нить завязывали, максимально погружая каждый узел. Эффективность перевязки артерии оценивалась по нескольким критериям, которыми являлись: нарушения
ритма сердца животного, смена окраски миокарда на более темный и локализация узла в проекции вышеназванной артерии.
Имплантация аллопланта и воспроизведение ТМЛР
Операции, во время которой необходимо было выполнение интрамиокардиального введения БМА и проведение лазерной туннелизации, проводилась по тем же принципам, кроме двух основных отличий. В рубцовой стадии инфаркта миокарда необходимо было выполнение частичного пневмолиза и кардиолиза для иммобилизации необходимого участка миокарда левого желудочка, что иногда несущественно удлиняло время проведения операции, но требовало дополнительного введения анестетиков. Необходимо отметить, что выраженного спаечного процесса как в плевральной полости, так и в полости перикарда мы не наблюдали, равно как и признаков перенесенного воспаления в виде фибринозно-гнойных наложений на поверхностях легких или эпикарда. Образовавшиеся спайки достаточно легко отсепаровывались тупым путем.
Вторым моментом являлась сама процедура введения БМА. В качестве аллогенного биоматериала нами использовался разработанный во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (г.Уфа, руководитель - профессор Э.Р. Мулдашев) диспергированный биоматериал (БМА), приготовленный из сухожилий кроликов и обработанный по технологии Аллоплант® (Мулдашев Э.Р., 1994). Препараты этой серии разрешены к применению в клинической практике приказом МЗ СССР № 87901-87 от 22.07.1987. В составе биоматериала превалируют коллаген, протеогликаны, гликозамингликаны (Хасанов Р.А., 1999). Анализ УФ-спектра показал отсутствие в препарате нуклеиновых кислот и ароматических аминокислот. Низкая антигенная активность препаратов серии Аллоплант обусловлена специальной обработкой - дозированной элиминацией гликозамингликанов из состава коллагеновых волокон и удалением клеточных элементов (Э.Р. Мулдашев, 1994).
В острую стадию экспериментального ишемического повреждения миокарда в толще мышцы сердца, в проекции дистальной части ПНА ЛКА (периинфарктная зона) выполнялось формирование 3-5 лазерных каналов отдельно, либо совместно с 3-5 инъекциями БМА.
БМА использовался в виде суспензии на физиологическом растворе средним объемом 20 мг/мл. Таким образом, получался вязкий, практически желеобразный раствор, обладающий, однако, при этом, достаточно текучими свойствами. В среднем от 1,5 до 2 мл (30-40 мг) полученного раствора набирались в шприц, снабженный инсулиновой иглой с ограничителем длины иглы, которым являлся резиновый колпачок, насквозь проткнутый данной иглой. Это предотвращало внутрижелудочковое введение БМА и опасность эмболии сосудов большого круга кровообращения. Имплантацию материала производили путем выполнения инъекций вокруг зоны видимого повреждения миокарда левого желудочка (рисунок 1Б). Количество инъекций зависело от доступности и возможности мобилизовать левый желудочек, но, как правило, не превышало пяти (в среднем 4-5 инъекций).
При воспроизведении лазерных туннелей в ишемически поврежденном миокарде (рисунок 1В) нами использован полупроводниковый лазерный аппарат «ЛАХТА-МИЛОН» (г. Санкт- Петербург, Россия) с длиной волны 1060 нм.
Режим работы был выбран экспериментальным путем на бычьем сердце.
Наилучшим оказался следующий режим: амплитудная мощность 5 Вт, средняя мощность 3 Вт, импульс 60 мс, пауза 40 мс.
В рубцовой стадии экспериментального инфаркта миокарда границы периинфарктной зоны оценивались по нескольким критериям: визуализация нити, с помощью которой осуществлялась перевязка артерии; наличие измененного миокарда левого желудочка в зоне дистальной части ПНА ЛКА; иногда в данной зоне имела место большей интенсивности перикардиальная реакция, по типу реактивного перикардита. Необходимо отметить, что ни у одного животного после воспроизведения острой ишемии не возникало формирование аневризмы левого желудочка. При этом, как показали дальнейшие морфологические исследования, объем и характер ишемического повреждения был практически идентичен, что, в свою очередь, говорит об определенной стандартизованности производимого эксперимента.
По истечении основного этапа операций перикард не ушивался. Атравматической нитью накладывали один полиспастный шов для сведения ребер. В плевральную полость помещали временный дренаж для последующей эвакуации воздуха. После послойного ушивания слоев межреберных и грудных мышц, подкожной клетчатки и кожи оставляли провизорный шов.
С помощью шприца, подсоединенного к временному дренажу в плевральной полости, которым являлся катетер для пункции подключичной вены размером 1/0, производили эвакуацию воздуха до полного разрежения. Дренаж удаляли, постоянно оттягивая на себя поршень шприца, и после его окончательного извлечения из плевральной полости провизорный шов затягивали. Послеоперационный шов трижды обрабатывали раствором Бетадина. Наклейку на раны не выполняли в связи с тем, что животные, как правило, самостоятельно скусывали её спустя некоторое время. После необходимой активизации животных помещали в клетки по одной особи и в дальнейшем проводили наблюдение, как было описано выше с обязательной оценкой состояние послеоперационной раны.
Микроскопическое исследование
Группа сравнения.
Через 1 час после перевязки ПНА ЛКА макроскопически под ушком левого предсердия визуализировалась хирургическая нить синего цвета. Миокард левого желудочка был неравномерно окрашен, с участками темно-красного и светлого цвета. На разрезе миокард левого желудочка суховат, неравномерной окраски: беловато-желтого цвета в проекции хирургической нити и ниже, по направлению к верхушке, а выше нити и в области верхушки - участки темно-красного окрашивания миокарда по типу геморрагического венчика (рисунок 2А, 2Б).
Микроскопически в миокарде отмечалось неравномерное кровенаполнение с явлениями дистонии сосудов артериального звена МЦР и паретического полнокровия с эритро- и лейкостазами в венулярно-капиллярном звене МЦР. Стенки сосудов всех калибров набухшие, гомогенизированные, с явлениями плазматического пропитывания (рисунок 3).
На участке, занимающем несколько полей зрения, кардиомиоциты в состоянии тяжелой белковой дистрофии и некробиоза, с почти полной утратой поперечной исчерченности. При окраске методом ГОФПК видны множественные мелкие диффузно-рассеянные участи фуксинофильной дегенерации кардиомиоцитов (рисунок 4А). В пограничных зонах - явления формирования перифокального лейкоцитарного вала и очаговые интрамуральные кровоизлияния инфильтрирующего характера (рисунок 4Б).
Через 1 сутки после перевязки макроскопическая картина соответствовала ишемическому инфаркту с геморрагическим венчиком.
Микроскопически в миокарде сохранялось неравномерное кровенаполнение с явлениями дистонии сосудистых стенок, картиной эритро- и лейкостазов и миграцией лейкоцитов за пределы сосудистых стенок (рисунок 5А).
На участке, занимающем несколько полей зрения, определялся очаг некроза кардиомиоцитов, захватывающий практически всю толщу стенки левого желудочка и отграниченный от интактного миокарда перифокальным валом из нейтрофильных лейкоцитов (рисунок 5Б).
Спустя 1 месяц дистальнее зоны перевязки ПНА на гистологических срезах был виден очаг кардиосклероза, представленный зрелой соединительной тканью с умеренным количеством клеточных элементов и новообразованных сосудов с дифференцированными стенками (рисунок 6).
Опытная группа.
Макроскопически через 1 сутки после операции ТМЛР в сочетании с введением биологического дисперсного материала «Аллоплант» дистальнее места перевязки ПНА визуализировался лазерный канал, который на разрезе распространялся вплоть до субэндокардиальной зоны и имел вид темноокрашенной полоски шириной не более 2 мм (рисунок 7А).
Микроскопически через 1 сутки после ТМЛР лазерный канал был представлен очагом деструкции ткани миокарда, заполненным компактными массами ярко-окрашенных эритроцитов и равномерно распределенными клетками белой крови на их фоне. Очаг лазерной деструкции не имел определенных геометрических очертаний, стенки его были выполнены уменьшенными в объеме кардиомиоцитами с утратой поперечной исчерченности и выраженной базофилией цитоплазмы.
По краю препарата, в проекции эпикарда, на ограниченном участке, лежали бесструктурные массы базофильного оттенка, без опознавательных тканевых элементов, со множеством мелких сотовидных пустот и полостей (морфологические признаки действия высоких температур, рисунок 7Б).
На небольшом отдалении от стенок лазерного канала в миокарде отмечалось хорошее кровенаполнение как артериального, так и венулярно-капиллярного звена микроциркуляторного русла.
Через 1 месяц после операции ТМЛР и инъекций аллопланта в миокард стенки лазерного канала были представлены тонкими соединительно-тканными прослойками с небольшим количеством клеточных элементов и хорошо выраженной сосудистой сетью (рисунок 8А, 8Б).
Хотя линейные размеры очага кардиосклероза в опытной группе и в группе сравнения статистически достоверно не различались, но в опытной группе мы наблюдали статистически значимое увеличение количества новообразованных сосудов и увеличение диаметра кардиомиоцитов рядом с лазерными каналами по отношению к группе сравнения.
Особый интерес представило проведение ТМЛР и введения аллопланта через 30 минут после перевязки ПНА ЛКА. Через 1 месяц после операции мы наблюдали мелкоочаговый кардиосклероз только в субэпикардиальной зоне (рисунок 9).
Морфометрическое исследование
Морфометрическое исследование показало, что у кроликов опытной группы количество новообразованных сосудов на границе очага кардиосклероза и интакного миокарда было достоверно больше, чем у животных группы сравнения (табл.1), а так же и средний диаметр кардиомиоцитов в опытной группе достоверно превышал соответствующий показатель группы сравнения (табл.2).
Таким образом, ТМЛР в сочетании с введением препарата «Аллоплант» является щадящей операцией, направленной на формирование в миокарде тонких соединительно-тканных тяжей, окруженных большим количеством новообразованных сосудов, за счет чего происходит непрямая реваскуляризация ишемизированного миокарда. А инъекции препарата «Аллоплант» оказывают реваскуляризирующее действие в участках миокарда между лазерными каналами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Автандилов Г.Г. Количественная морфология и математическое моделирование инфаркта миокарда / Г.Г. Автандилов. - Новосибирск: Наука, 1984. - 248 с
2. Алмазов, С.В. Сердечная недостаточность: современные тенденции терапии / С.В. Алмазов, С.В. Шляхтов // Харьковский мед. журн. - 1995. - № 4. - С. 14-21.
3. Беленков, Ю.М. Медикаментозные пути улучшения прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью / Ю.М. Беленков. - М.: ИН- САЙТ, 1997. - 145 с.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечнососудистая хирургия - 2015. / Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения, 2016.- 208 с.
5. Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: Изд- во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001. 767 с.
6. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 1996. - 767 с.
7. Головнева Е.С. Динамика активности протеолитических ферментов в процессе неоангиогенеза, стимулированного воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения // Вестник новых медицинских технологий.- 2002.- Т. 9.- № 3.- С. 36-37.
8. Головнева Е.С. Неоангиогенез как универсальный ответ тканей на высокоинтенсивное лазерное воздействие/Е.С. Головнева, Г.К. Попов//В сборнике: Лазерные технологии в медицине Сборник научных работ.-Челябинск.- 2001.- С. 108-112.
9. Головнева Е.С. Экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия при формировании новой сосудистой сети под воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения /Е.С. Головнева, Г.К. Попов Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2003.- Т. 136.- № 12.- С. 624-626.
10. Долгих В.Т. Основы иммунопатологии / В.Т. Долгих - Н. Новгород: НГМА, 2000. -203 с.
11. Забирски Дж.Б. Клиническая иммунология сердца / Дж.Б. Забирски, М.А. Ингл, Г. Вилларил. - М.:Медицина,1984. -277 с.
12. Краковский А.А. Экспериментальная кардиомиопластика / А.А. Краковский, В.С. Чеканов, В.В. Пекарский.- Новосибирск: Наука, 1992. - 200с.
13. Мулдашев Э. Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантантов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: авторе- фер. дис. д-ра мед. наук / Э.Р. Мулдашев. - СПб., 1994. - 40 с.
14. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии / С.А. Муслимов. - Уфа: Башкортостан, 2000. - 168 с.
15. Непомнящих Л. М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце / Л. М. Непомнящих.- Новосибирск: Наука, 1991. - 349 с.
16. Нигматуллин Р. Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов: автореф. дис. .. д-ра мед. наук / Р.Т. Нигматуллин. - Новосибирск, 1996. - 40 с.
17. Потапов И.В. Клеточная кардиомиопластика / И.В. Потапов, М.Е. Крашенинников, Н.А. Онищенко // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. - 2001. - № 2. - С. 46-53.
18. Румянцев П.П. Кардиомиоциты в процессах репродукции, дифференцировки и регенерации / П.П. Румянцев. - Л.: Наука, 1982. - 288 с.
19. Сухих Г.Т. Трансплантация фетальных тканей и клеток: настоящее и будущее / Г.Т. Сухих // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 1998. - № 126. - С. 3-13. - Прил. 1.
20. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. - М.: МИА, 2003. - 460 с.
21. Терещенко С.Н. Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и лечение: метод. рекомендации / С.Н. Терещенко. - М.: NYCOMED, 2000. - 26 с.
22. Шумаков В.И. Трансплантация аутологичных клеток костного мозга для восстановления сократительной функции миокарда: первый опыт клинического применения / В.И. Шумаков, Э.Н. Казаков, С.В. Гуреев и др. // Материалы 9-го съезда сердечно сосудистых хирургов. - М., 2003. - С. 63-64.
23. Kajstura J. Myocyte proliferation in end-stage cardiac failure in humans / J. Kajstura, A. Leri, N. Finato et al. // Proc. Nat. Acad. Sci.USA. - 1998. - Vol. 95. - P. 8801-8805.
24. Kajstura J. Telomere shortening is an in vivo marker of myocyte replication and again / J. Kajstura, B. Pertoldi, A. Leri et al. // Am. J. Pathol. - 2000. - Vol. 156. - P. 813-819.
25. Menasche P. Cell transplantation in myocardium / P. Menasche // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol.75. - P. 20-28.
26. Reinecke H. Survival, integration, and differentiation of cardiomyocyte grafts / H. Reinecke, M. Zhang, T. Вartosek et al. // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 193-202.
