В настоящее время врачи располагают большим арсеналом лазерных хирургических аппаратов (полупроводниковых, оптоволоконных и др.) с широким диапазоном режима работы и длин волн излучения. Однако показания к использованию лазерных технологий при конкретных сосудистых аномалиях до настоящего времени полностью не разработаны.
Цель работы показать роль и место лазерных технологий в лечении различных сосудистых аномалий у детей и взрослых.
В настоящей работе представлен опыт использования лазерных технологий в лечении 2633 больных в возрасте от 4 месяцев до 66 лет с различными сосудистыми аномалиями. Из них у 1500 (60%) была младенческая гемангиома; у 750 (28%) - пиогенная гранулема; у 160 (6%) - врожденная гемангиома; у 110 (4%) - капиллярная мальформация; у 69 (2,6%) - венозная и артериовенозная мальформация; у 34 (1,2%) - лимфатическая мальформация и у единичных пациентов были артериальная мальформация 4 (0,15%); синдромы с сосудистыми мальформациями - 3 (0,11%); капошиформная гемангиоэндотелиома - 2 (0,08%) и артериовенозная фистула - 1 (0,04%). В лечении использовали полупроводниковый лазер с длиной волны излучения 0,97 μm, оптоволоконные лазеры с длиной волны излучения 1,56 и 1,9 μm. Энергия лазерного излучения доставлялась оптическим волокном диаметром 0,4 и 0,6 мм с плоским наконечником. Облучение проводили бесконтактно, интерстициально или эдоваскулярно. Лазерное излучение было непрерывным или импульсно-периодическим (при бесконтактном воздействии) и вызывало коагуляцию или абляцию биологической ткани (при удалении образований кожи, например пиогенных гранулем). У большей части пациентов лечение проводили под общей анестезией амбулаторно.
Как было отмечено выше, большая (60%) часть больных были дети с младенческими гемангиомами. Младенческая гемангиома, хоть и относится к доброкачественным сосудистым опухолям, но в отличие от обычных опухолей, после стадии пролиферации (роста) переходит в инволюцию, которая заканчивается к 7 годам с хорошим косметическим результатом. Как показали наши исследования младенческая гемангиома чаще всего (более 80%) располагается в коже и подкожной клетчатке. По мере своего развития она не прорастает вглубь и не переходит в злокачественную опухоль. Исходя из этого, целью лечения младенческой гемангиомы должно быть, прежде всего, достижение наилучшего косметического результата, а не быстрое и радикальное удаление образования любой ценой. 30% младенческих гемангиом с незначительным повышением локальной гемодинамики мы наблюдали. Все они в течение 5-7 лет исчезли самостоятельно с отличным косметическим результатом. Из пролеченных больных, с умеренным повышением локальной гемодинамики в области младенческой гемангиомы, более 80% получали пропранолол внутрь или местно. Только при выраженной локальной гемодинамике, что наблюдалось у 10% детей, к лечению пропранололом подключали лазерную термотерапию. Последнюю проводили интерстициально, т.к. внешнее воздействие лазерного излучения на гемангиому приводило к замещению ее рубцовой тканью, пусть не грубой, но не содержащей пигмента и выделяющейся своей белизной. Такие пятна ухудшают косметический результат лечения, что особенно важно для такой частой локализации младенческой гемангиомы как лицо. Исключением являются 5% младенческих гемангиом, течение которых осложнилось изъязвлением. Такая язва быстро увеличивается в размерах, разрушая губы, ушные раковины, нос, приводя в последующем к уродству. У этих больных только неотложная лазерная термотерапия бесконтактно и интерстициально позволила побороть такое грозное осложнение. Комбинированное лечение младенческих гемангиом пропранололом и лазерным излучением позволило в 2 раза сократить продолжительность использования пропранолола и его дозу. Однако мы считаем, что не следует расширять показания к лазерной термотерапии младенческой гемангиомы, т.к. такое лечение проводится под наркозом. В целом, отличные и хорошие результаты были получены у 97,5% пациентов с младенческой гемангиомой. Удовлетворительные результаты с наличием косметических дефектов, требующих лечения, были вызваны запоздалым лечением после уже возникших осложнений, особенно язв.
Наилучшие результаты лазерной абляции пиогенных гранулем были получены при использовании излучения с длиной волны 1,9 μm. Абляция образования кожи данным излучением не сопровождалась коагуляцией здоровой ткани и дала самый лучший косметический результат - нежный рубец площадью меньше основания гранулемы. Рецидивов заболевания не было.
Самые лучшие результаты лечения врожденных неинволюирующих или частично инволюирующих гемангиомы были получены при использовании излучения с длиной волны 1,56 μm. Такое излучение, достаточно хорошо поглощаемое оксигемоглобином, в импульсном режиме позволило эффективно коагулировать сосудистую ткань без повреждения элементов кожи. Теорию селективного фототермолиза нужно обязательно учитывать при выборе для лечения той или иной длины волны лазерного излучения.
Применение имеющихся лазерных аппаратов в лечении капиллярных мальформаций сопровождалось формированием атрофических рубцов. Поэтому основным методом их лечения была IPL-терапия.
Венозные, артериовенозные и артериальные мальформации чаще всего были не удалимы из-за их тесного примыкания к нервам, сухожилиям и другим важным структурам. Мальформации не малигнизируются, функция пораженных областей чаще всего не страдает, поэтому нельзя ценой худшего функционального и косметического результата гнаться за радикализмом в лечении данной патологии. В то же время, всех больных беспокоило наличие косметического дефекта и часто болей. В лечении такой патологии эффективной оказалась внутритканевая и внутрисосудистая термотерапия лазерным излучением с длиной волны 1,56 μm проводимая под контролем ультразвукового исследования. В результате такого лечения, чаще повторного, у всех больных исчезли боли с хорошим косметическим эффектом.
Выбор метода лечения лимфатических мальформаций диктовался размером кист. При крупных кистах в 75% эффективной была склеротерапия пицибанилом или блеомицином. Остальным пациентам кисты иссекли, в том числе с использованием лазерного излучения с длиной волны 1,9 μm, хорошо поглощаемого водой. Этим же излучением проводили абляцию микрокист на коже и слизистых. Часть кист исчезли после внутрикистозной 1,9 μm - лазерной термотерапии под контролем ультразвукового исследования. Нами установлено, что полное заполнение кисты «кипящими» пузырьками приводит к нагреванию внутренней оболочки более чем на 60°С, что достаточно для ее коагуляции и последующего рубцевания. Внутритканевая лазерная термотерапия мелкокистозной лимфангиомы мало уменьшала ее объем и в последующем ее иссекали с использованием лазерного излучения с длиной волны 1,9 μm.
Лазерная термотерапия при правильном выборе показаний и технологий высокоэффективна в лечении сосудистых аномалий и может быть рекомендована к широкому клиническому применению.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Abushkin I.A. Infra-red laser treatrnent cornpli- cated by hemangiomas in children: a ten-year clinical experience / I.A. Abushkin, V.A. Privalov, A.V. Lappa // Proc. SPIE 7883. - 2011. - Т1-Т9.
2. Hernangiornas and Vascular Malforrnations. An Atlas of Diagnosis and Tretrnant. / Editors R.Mattasi, D.A. Loose, M.Vaghi. - Springer Milano Heidelberg New York Dordrecht London, 2015. - 485p.
- понедельник-пятница - с 8:00 до 16:45 (обед с 12:00 до 12:45);
- суббота, воскресенье - выходные дни.
- круглосуточно (прием пациентов - понедельник-пятница с 8:00 до 11:00; время посещений - с 10:00 до 14:00 и с 17:00 до 19:00 ежедневно).
- понедельник-пятница с 8:00 до 17:00 (регистратура с 8:00 до 16:00);
- суббота, воскресенье - выходные дни.
