Применение лазера в малоинвазивной абдоминальной хирургии
- Подробности
- Количество просмотров: 4740
Ревель-Муроз Ж.А., Пряхин А.Н.
ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины»
На сегодняшний день в эндоскопической хирургии для диссекции тканей и остановки кровотечения наиболее широко используется высокочастотная электроэнергия. В тоже время мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия может быть источником серьезных осложнений, частота которых варьирует от 0,5 до 12%. Для 11% пациентов эти осложнения заканчиваются смертью. К нежелательным эффектам электрохирургии относят ожоги тканей, поражение электрическим током, при которых могут пострадать как больной, так и медицинский персонал операционной. Половина повреждений происходят в руках опытных хирургов, которые уже выполнили более 100 лапароскопических операций.
Высокоинтенсивное лазерное излучение успешно используется в открытой абдоминальной хирургии уже более 40 лет. За это время существенно расширился диапазон длин волн лазерного излучения, повысилась надежность лазерных приборов, снизилась их стоимость. С появлением в 90-х годах прошлого века портативных и простых в эксплуатации диодных лазеров стало возможным размещение на одной эндоскопической стойке нескольких аппаратов, по-разному воздействующих на биоткани.
Нами были выполнены следующие виды операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения: лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа, лапароскопическая биопсия печени, фенестрация кист печени, фенестрация кист селезенки, ваготомия по методике Тейлора, коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией, трансбрюшинная преперитонеальная герниопластика, аппендэктомия, удаление сальниковых отростков сигмовидной кишки, туннелизация поджелудочной железы и туннелизация поджелудочной железы из мини-лапаротомного доступа.
При лапароскопической холецистэктомии пузырный проток и артерия после клипирования или лигирования пересекаются эндоскопическими ножницами без коагуляции. Отделение желчного пузыря от печени производится лазерным лучом с длиной волны 805 или 1064 нм в импульсном режиме, контактным способом на мощности 7 Вт с использованием эндоскопического инструмента для диссекции тканей, либо эндоскопическими ножницами.
В ходе диссекции желчного пузыря периодически выполняется дополнительная коагуляция наиболее интенсивно кровоточащих участков ложа лазерным излучением с применением устройств для подведения лазерного световода к месту воздействия при выполнении эндоскопических операций (рисунок 1). Для этого применяется непрерывный режим работы квантовых генераторов, бесконтактный способ воздействия. Мощность подаваемого излучения 7-12 Вт в зависимости от интенсивности кровотечения. Во время обработки ложа проводится периодическое отмывание раневой поверхности водным 0,02% раствором фурациллина с целью контроля эффективности гемостаза.
После удаления препарата через параумбиликальный или субксифоидальный порт к отверстию сальниковой сумки подводится силиконовая трубка. На раны накладываются послойные швы.
При открытой безгазовой лапароскопической холецистэктомии выполняется вертикальный разрез брюшной стенки в правом подреберье на 3 см латерально от средней линии, начиная от края реберной дуги, длиной 3-6 см. После выполнения мини-лапаротомии устанавливается ранорасширитель с тремя - пятью крючками. Пузырный проток и артерия лигируется и отсекается ножницами. Желчный пузырь выделяется из ложа с помощью ножниц без использования электрокоагуляции от дна или шейки в зависимости от анатомических особенностей последнего. После удаления желчного пузыря в брюшную полость вводится устройство для подведения кварцевого световода к оперируемому органу при выполнении операций из малых доступов (рисунок 2).
К ложу желчного пузыря подводится кварцевый световод через внутреннюю трубку инструмента и подается лазерное излучение. Применяется непрерывный режим работы квантовых генераторов с длиной волны 805 или 1064 нм, бесконтактный способ воздействия. Мощность подаваемого излучения 7-12 Вт в зависимости от интенсивности кровотечения. Одновременно с лазерной коагуляцией ложа желчного пузыря через наружную трубку устройства, соединенную с аспирационной системой, из области воздействия удаляется дым и кровь, контролируя гемостаз и холестаз (рисунок 3).
После установки к отверстию сальниковой сумки дренажа (силиконовая трубка), демонтируется ранорасширитель, поочередно извлекая крючки из брюшной полости. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно наглухо.
При лапароскопической биопсии печени из V сегмента печени по переднему краю эндоскопическими ножницами клиновидно иссекается фрагмент паренхимы 10х10х7 мм. Затем выполняется коагуляция раны печени лазерным излучением, начиная с наиболее интенсивно кровоточащих участков. Применяется непрерывный режим работы квантовых генераторов с длинами волн 805 или 1064 нм, бесконтактный способ воздействия, скорость перемещения лазерного луча 2-4 мм/сек. Мощность подаваемого излучения 8-12 Вт в зависимости от интенсивности кровотечения. Во время обработки раны проводится периодическое отмывание раневой поверхности водным 0,02% раствором фурациллина с целью контроля эффективности гемостаза.
На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопической фенестрации кист печени после пункции и удаления содержимого кисты эндоскопическими ножницами иссекается выступающая над поверхностью печени часть ее стенки. Эпителиальную выстилку интрапаренхиматозной части капсулы кисты коагулируется лазерным излучением круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии. Используется импульсный режим работы лазерного прибора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 20 мс, паузы - 20 мс, при средней мощности 5 Вт, бесконтактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 2-3 мм/сек.
Вмешательство заканчивается дренированием области операции силиконовой трубкой. На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопической фенестрации кист селезенки после пункции и удаления содержимого кисты эндоскопическими ножницами иссекается выступающая над поверхностью селезенки часть ее стенки. Эпителиальную выстилку интрапаренхиматозной части капсулы кисты коагулируется лазерным излучением круговыми движениями по спиралевидной траектории от центра к периферии. Используется импульсный режим работы лазерного прибора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 20 мс, паузы - 20 мс, при средней мощности 5 Вт, бесконтактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 2-3 мм/сек.
Вмешательство заканчивается дренированием области операции силиконовой трубкой. На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопической ваготомии по методике Тейлора с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения рассекается брюшина над пищеводом. Задний блуждающий нерв тупо выделяется и клипируется с последующим иссечением фрагмента длиной 1 см эндоскопическими ножницами для гистологического исследования.
Рассекается серозный и мышечный слои передней стенки желудка высокоинтенсивным лазерным излучением, отступив 1,5 см от малой кривизны желудка, начиная на 5 мм проксимально от трех конечных ветвей нерва Латарже («гусиной лапки») и заканчивая в области эзофагокардиального перехода (рисунок 4). Для этого применяется импульсный режим работы лазерного генератора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 7 Вт, контактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 2-3 мм/сек.
При возникновении кровотечения из сосудов подслизистого слоя последние клипируются или прошиваются Z-образными швами с интракорпоральным формированием узла абсорбируемой нитью (например «Vicril» фирмы Ethicon) с условным диаметром 3-0.
После завершения серомиотомии рана желудка ушивается непрерывным швом с интракорпоральным формированием узла абсорбируемой нитью (например «Vicril» фирмы Ethicon) с условным диаметром 3-0. С целью контроля гемостаза в левое поддиафрагмальное пространство на сутки устанавливается силиконовая трубка. На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы с фундопликацией после отведения ретрактором левой доли печени производится мобилизацию абдоминального отдела пищевода, ножек диафрагмы, кардиального отдела и дна желудка. Для диссекции тканей и коагуляции сосудов до 2 мм в диаметре допустимо использовать луч лазера с эндоскопическим инструментом для диссекции тканей. Применяется импульсный режим работы квантового генератора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 7 Вт, контактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 2-3 мм/сек.
Сосуды диаметром более 2 мм (желудочноселезеночная связка) пересекаются ультразвуковыми эндоскопическим ножницами или биполярным электрохирургическим инструментом с компьютерным контролем плотности тканей «LigaSure».
Следующим этапом выполняется крурорафия. Ножки диафрагмы сшиваются позади пищевода интракорпоральными узловыми швами неабсорбируемой нитью (например «Ethibond» фирма Ethicon) с условным диаметром 0 или 20. В единичных случаях при очень больших дефектах пищеводного отверстия диафрагмы часть швов на ножки можно наложить над пищеводом.
При выполнении протезирующей герниопластики ГПОД перед установкой протеза с целью ускорения репаративных процессов диафрагму в области имплантации целесообразно облучить высокоинтенсивным лазерным излучением (рисунок 5). Применяется непрерывный режим работы квантового генератора, при средней мощности 1 Вт (терапевтическое воздействие ВИЛИ), бесконтактным способом воздействия, с диаметром светового пятна 4 мм, скоростью перемещения лазерного луча 2-3 мм/сек.
Выбор методики фундопликации зависит, прежде всего, от особенностей предоперационного обследования больного. У пациентов со стенозом, гипокинезией пищевода, небольшими размерами дна желудка рекомендуем выполнять фундопликацию по Toupet (рисунок 6).
У пациентов с пищеводом Баретта, эзофагитом 2-3 степени - фундопликация по Nissen. Фундопликацию Nissen предпочтительнее выполнять в модификации, описанной Rohr S. и соавт., известную в литературе как «floppy Nissen» (рисунок 7).
С целью контроля гемостаза в левое поддиафрагмальное пространство на сутки устанавливается силиконовая трубка.
На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопической трансбрюшинной преперитонеальной герниопластикой после ревизии брюшной полости выкраивается П-образный лоскут брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками и вместе с грыжевым мешком низводится в брюшную полость. Диссекцию тканей и гемостаз в ходе препаровки лоскута брюшины и грыжевого мешка выполняется лазерным лучом. Применяется импульсный режим работы лазерного прибора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 7 Вт, контактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 2-3 мм/сек.
Перед установкой протеза с целью ускорения репаративных процессов область имплантации целесообразно облучить высокоинтенсивным лазерным излучением. Применяется непрерывный режим работы квантового генератора, при средней мощности 1 Вт (терапевтическое воздействие ВИЛИ), бесконтактным способом воздействия, с диаметром светового пятна 4 мм, скоростью перемещения лазерного луча 2-3 мм/сек.
В ходе эндоскопической герниопластики грыжевые ворота диаметром 3 см и более необходимо предварительно ушить узловыми интракорпоральными швами неабсорбируемыми нитями (например «Ethibond» фирма Ethicon) с условным диаметром 0 или 2-0. В качестве имплантата используется полипропиленовый или композиционный монофиламентный сетчатый протез размерами 15х10 см. Во всех случаях, независимо от типа грыж, производится продольный раскрой протеза с подведением нижней порции под элементы семенного канатика или круглую связку матки. Фиксировать сетку можно эндоскопическим степлером или узловыми интракорпоральными швами неабсорбируемыми нитями (например «Ethibond» фирма Ethicon) с условным диаметром 0 или 2-0. Дефект брюшины восстанавливается непрерывным интракорпоральным швом абсорбируемой нитью с условным диаметром 3-0. Дренирование брюшной полости не выполняется.
На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопической аппендэктомии брыжейку аппендикса можно пересечь эндоскопическими ножницами после выделения и раздельного клипирования аппендикулярной артерии и ее ветвей, ультразвуковыми эндоскопическим ножницами или биполярным электрохирургическим инструментом с компьютерным контролем плотности тканей «LigaSure».
Мы, как правило, применяем лигатурный способ аппендэктомии. На основание червеобразного отростка накладываем три эндопетли из абсорбируемых лигатур с условным диаметром 0 - две проксимально и одну дистально от места пересечения аппендикса. Лигатурный способ аппендэктомии подразумевает обязательное удаление слизистой оболочки культи червеобразного отростка и антибактериальную обработку последней c целью профилактики инфекционных осложнений. Для этого после лигирования основания червеобразного отростка последний пересекается эндоскопическими ножницами на 4/5 окружности. Непересеченный участок серозно-мышечной оболочки используется в качестве держалки. Коагуляция слизистой оболочки культи аппендикса выполняется высокоинтенсивным лазерным излучением. Лазерное воздействие производится через троакар в правой фланговой области, круговыми движениями по спиралевидной траектории от периферии к центру (рисунок 8). Используется импульсный режим работы квантового генератора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 4 Вт, бесконтактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 1-2 мм/сек.
После коагуляции слизистой оболочки культи отросток полностью отсекается эндоскопическими ножницами и удаляется из брюшной полости.
Если в области основания червеобразного отростка и в области купола слепой кишки имеется воспалительный процесс, культю аппендикса целесообразно погрузить в купол слепой кишки S-образным полукисетным швом по Русанову или отдельными узловыми швами.
Дренирование брюшной полости выполняется только при наличии перитонита.
На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопическом удалении сальниковых отростков сигмовидной кишки как правило некротизированный сальниковый отросток сигмовидной кишки находится в рыхлом инфильтрате, образованном рядом расположенными подвесками. Жировой подвесок сигмовидной кишки путем тупой препаровки выделяется из инфильтрата и отсекается лучом лазера. Применяется импульсный режим работы лазерного прибора (длина волны излучения 970 нм), с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 6 Вт, контактный способ воздействия, скоростью перемещения лазерного луча 1 -2 мм/сек.
Дренирование брюшной полости не выполняется.
На раны накладываются послойные швы.
При лапароскопической туннелизации поджелудочной железы операция выполняется через три троакарных прокола. Первый 10 мм троакар для лапароскопа вводится в верхней параумбиликальной точке; в правой и левой подреберных областях вводятся 5 мм троакары для рабочих инструментов.
При помощи инструментов (диссектор, зажимы) тупо вскрывается желудочно-ободочная связка с формированием «окна» и выполняется панкреатоскопия. Через 5 мм порты в правом и левом подреберьях подводится держатель световода со световодом.
Под контролем глаза выполняется лазерная туннелизация поджелудочной железы в 20-40 точках с интервалом 5-7 мм в шахматном порядке глубиной 1-1,5 см с применением держателя световода (рисунок 9).
Применяется непрерывный режим работы лазерного прибора (длина волны излучения 970 нм) при средней мощности 1,7 Вт. После контроля гемостаза в сальниковую сумку через 5 мм троакар в правом подреберье устанавливается 5 мм трубчатый дренаж на 2-е суток.
Ограничение глубины туннелирования объясняется опасностью повреждения магистральных сосудов лежащих за ПЖ (брюшной отдел аорты, воротная вена, верхние брыжеечные артерия и вена). В ходе выполнения туннелизации необходимо учитывать наиболее часто встречаемую проекцию главного панкреатического протока поджелудочной железы, чтобы избежать его повреждения. С особой осторожностью производятся манипуляции в области головки ПЖ для исключения повреждения интрапанкреатической части холедоха.
При туннелизации поджелудочной железы из мини-лапаротомного доступа выполняется верхнесрединная минилапаротомия длиной до 5 см. В рану устанавливается ранорасширитель для минилапаротмного доступа с набором сменных зеркал. Непосредственный доступ к ПЖ возможен двумя путями: первый - через желудочно-ободочную связку, второй - через печеночно-желудочную и диафрагмально-желудочную связки. Желудок отводится марлевыми тампонами.
С помощью держателя световода, выполняется лазерная туннелизация поджелудочной железы в 20-40 точках с интервалом 5-7 мм в шахматном порядке глубиной 1-1,5 см (рисунок 10).
Применяется непрерывный режим работы лазерного прибора (длина волны излучения 970 нм) при средней мощности 1,7 Вт. Ограничение глубины туннелирования объясняется опасностью повреждения магистральных сосудов лежащих за ПЖ (брюшной отдел аорты, воротная вена, верхние брыжеечные артерия и вена). В ходе выполнения туннелизации необходимо учитывать наиболее часто встречаемую проекцию главного панкреатического протока ПЖ, чтобы избежать его повреждения. С особой осторожностью производятся манипуляции в области головки ПЖ для исключения повреждения интрапанкреатической части холедоха. После манипуляций на ПЖ отграничивающий тампон удаляется, контролируется гемостаз.
В сальниковую сумку через контрапертуру в правом подреберье устанавливается 5 мм трубчатый полихлорвиниловый дренаж на 2-е суток. Лапаротомная рана послойно ушивается наглухо.
Таким образом, в ходе 506 малоинвазивных вмешательств были выявлены следующие преимущества высокоинтенсивного лазерного излучения перед высокочастотной электроэнергией, позволившие снизить количество интраоперационных осложнений до 7 (1,5%) случаев:
- высокая направленность лазерного луча, позволяющая произвести прицельное воздействие на площади 1 мм2 и меньше;
- контролируемая глубина воздействия, что предотвращает ожоги подлежащих тканей;
- минимальная боковая тепловая передача, позволяющая безопасно оперировать в непосредственной близости от стенок полых органов и сосудов;
- отсутствие контакта световода с тканями во время коагуляции предотвращающее «прилипание» инструмента к области воздействия и инфицирование инструмента при коагуляции бактериально загрязненных структур, например, слизистой оболочки культи червеобразного отростка;
- отсутствие электрического тока в тканях пациента, делающее оперативное вмешательство с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения гораздо более безопасным для больного и медицинского персонала операционной.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Беликов А.В. Лазерные биомедицинские технологии (часть 1). Учебное пособие [Текст] / А.В. Беликов, А.В. Скрипник. - СПб.: СПбГУ ИТМО, 2008. - 116 с.
2. Лазерные аппараты и световодный инструмент. - http://www.milon.ru.
3. Минаев В.П. Лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе мощных полупроводниковых и волоконных лазеров [Текст] / В.П. Минаев // Квант. электрон. - 2005, - № 11. - С. 976-983.
4. Минаев В.П. Современные аппараты на основе полупроводниковых и волоконных лазеров - возможности, особенности и перспективы использования в хирургии и силовой терапии [Текст] / В.П. Минаев // Актуальные проблемы лазерной медицины: сб. науч. работ. СПб., 2016. - С. 58-68.
5. Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию [Текст] / А.И. Неворотин. - М.: СпецЛит, 2000. - 175 с.
6. Прикладная лазерная медицина: учебное и справочное пособие [Текст] / под ред. Х.П. Берлиена, Г.Й. Мюллера: пер. с нем. - М.: ПО «Интерэксперт», 1997. - 356 с.
7. Серебряков В. А. Опорный конспект лекций по курсу «Лазерные технологии в медицине» [Текст] / В. А. Серебряков. - СПб.: СПбГУ ИТМО, 2009. - 266 с.
8. Тучин В.В. Лазеры и волоконная оптика в биомедицинских исследованиях [Текст] / В.В. Тучин. - М.: ФИЗМАТЛИТ, 2010. - 488 с.
9. Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине [Текст] / Е.А. Шахно. - СПб.: НИУ ИТМО, 2012. - 129 с.
